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2026年病历书写规范处理规范病历书写模板考核版规范手册

1病历书写通用合规准则

1.1书写资质要求

病历书写人员必须为在本医疗机构合法执业的医务人员，其中：执业医师可独立书写各类医疗记录；执业助理医师、试用期医务人员书写的病历，必须经本机构注册执业医师逐页审阅、修改并签名确认后方可生效；进修医务人员需经接收医疗机构医疗管理部门审核其执业资质、开展病历书写规范培训考核合格后，方可在授权范围内书写病历；护士负责书写体温单、护理记录等护理文书，归入病历统一管理。使用AI工具辅助生成病历内容的，必须建立“生成-审核-确认”全流程管理机制，AI生成的所有内容必须由接诊/管床医师逐字核对患者实际病情，修正不符合真实情况的表述，确认内容真实准确后签名提交，严禁直接照搬未经审核的AI生成内容，电子病历系统需对AI生成内容添加专属标识，作为质控重点核查环节，对连续3次提交未审核AI病历的医师，暂停其AI工具使用权限3个月。所有医务人员的电子签名需符合可靠电子签名要求，具备身份唯一识别、签名不可抵赖、签名后内容留痕可追溯特性，严禁账号转借他人、代签仿冒签名。

1.2书写时限要求

所有病历记录必须在规定时限内完成，时间精确要求如下：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊结束前即时完成；入院记录、再次/多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成；24小时