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微晶磨削皮肤治疗知情同意书

一、治疗基本情况

本人_______，性别____，年龄____，身份证号________________，联系电话________________，联系住址________________，因存在[□痤疮凹陷性瘢痕□浅表性痘印□日光性角化□细小皱纹□黄褐斑炎症后色素沉着□毛孔粗大□表皮浅表色素斑□其他皮肤问题：________________]，拟于_______年____月____日，在_________医疗机构（医疗机构执业许可证号：________________），由具备微晶磨削治疗资质的_______医师（医师执业证书编号：________________）实施微晶磨削皮肤治疗。

微晶磨削是一项微创皮肤焕肤治疗技术，其原理是通过专业医用微晶磨削仪器，将直径为15-90μm的刚性、惰性医用氧化铝（或二氧化硅）晶体，以0.3-0.8MPa的可控压力高速喷射至皮肤表皮层及真皮乳头层，依靠微晶颗粒的机械摩擦作用去除过度角化的受损表皮，刺激真皮层胶原纤维与弹性纤维重新排列再生，从而达到改善皮肤外观、修复浅表皮肤损伤的治疗目的。该治疗属于微创侵入性操作，并非彻底根治皮肤问题的手术，治疗效果存在明确的个体差异。

二、治疗前已知告知事项

本人已确认，医师已就本次治疗的相关问题向本人进行了充分告知，本人对以下内容已完全知晓并理解：

1.治疗前准