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肿瘤患者死亡病例流行病学调查表

一、调查对象基本标识信息

1.病例唯一识别码：□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为调查点所在地县级行政区划代码，后4位为年度病例顺位编码，不足10位前端补0）

2.所在监测点编号：□□□□（全国肿瘤登记点统一分配编号）

3.死亡申报系统编号：□□□□□□

4.患者姓名：____________________

5.性别：①男□②女□③未知□

6.出生日期：______年____月____日（公历，下同）；若出生日期不详，填写估算年龄：______周岁，出生年份：______年

7.居民身份证号码：____________________________________

8.常住地址：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/行政村____________________（门牌号）；常住定义为调查前在本地居住满6个月及以上

9.户籍地址：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/行政村____________________（门牌号）

10.法定联系人（家属/监护人）姓名：____________________，联系电话：____________________

11.本次流行病学调查完成日期：______年____月___