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种植牙手术知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：______年龄：______身份证号：__________________________

联系电话：____________________既往就诊档案号：____________________

缺牙部位：□上颌左区（1-8位）______牙位□上颌右区（1-8位）______牙位□下颌左区（1-8位）______牙位□下颌右区（1-8位）______牙位

缺牙时长：______年______月术前CBCT影像编号：____________________

本次拟植入种植体数量：______颗种植系统品牌：____________________基台类型：□标准基台□个性化基台修复冠类型：□全瓷冠□烤瓷冠□金属冠

接诊医师：____________________手术方案制定医师：____________________日期：______年______月______日

二、疾病诊断与种植手术必要性告知

医师已结合临床口腔检查、影像学CBCT测量（测量参数包括缺牙区牙槽骨高度、宽度、骨密度分级（LekholmZarb分类：D1/D2/D3/D4）、下牙槽神经管位置、上颌窦底位置、邻牙牙周及牙根情况、对颌牙咬合关系）及全身病史采集，明确诊断为：牙列缺损/牙列缺失，缺牙区