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语文|第七单元重难点突破 部编版一年级上册

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康复医学科慢病管理随访记录表

科室：康复医学科随访周期：按次随访档案编号：____________

一、患者基本信息

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

____________

联系电话

____________

首次随访日期

____年____月____日

主要诊断

合并慢病

□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□脑卒中□骨关节病□其他：________

功能障碍

□运动□感觉□言语吞咽□认知□心肺□日常生活活动□其他：________

康复介入方式

□住院康复□门诊康复□居家康复□社区康复

主管治疗师

____________

责任医师

____________

建档日期

____年____月____日

二、随访记录

随访次序

随访日期

随访方式

康复训练执行情况

训练项目与频次

依从性

随访人签字

第1次

____年____月____日

□门诊□电话□上门□线上

□按计划完成□部分完成□未执行

□良好□一般□差

第2次

____年____月____日

□门诊□电话□上门□线上

□按计划完成□部分完成□未执行

□良好□一般□差

第3次

____年