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病历书写自查报告与病历自查整改措施合集

为严格落实《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规文件要求，全面排查全院病历书写存在的问题，强化病历质量管控，防范医疗安全风险，医院于202X年X月X日至X月X日组织开展病历书写专项自查工作，现将自查情况及整改措施汇总如下：

一、病历书写专项自查基本情况

本次自查采取“科室全面自查+院级重点抽查”的两级模式，覆盖全院32个临床科室、8个医技辅助科室，覆盖门诊、住院、急诊、发热门诊全诊疗场景，重点核查手术、死亡、输血、危急值、危重患者等特殊类型病历。

（一）自查组织架构

院级层面由医务部牵头，联合质控科、病案室、信息科、护理部、门诊办公室共18名专职质控人员组成6个专项检查组，按内科、外科、妇产科、儿科、门急诊、医技六个条线划分检查范围，统一执行《医院病历质量评分标准（202X版）》，确保检查尺度一致。科级层面由各科室主任、质控医师、质控护士组成科室自查小组，对本科室所有在架及近6个月归档病历进行全面排查。

（二）自查范围与样本量

1.科室自查：累计排查202X年1-6月归档住院病历18724份，同期在院运行病历2146份，门诊病历36210份（含急诊4210份、发热门诊1870份），自查覆盖率100%。

2.院级抽查：按照分层抽样原则，抽取归档住院病历2