耳鼻喉科慢病管理随访表.docxVIP

语文|第七单元重难点突破 部编版一年级上册

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慢性鼻窦炎慢病管理随访表

表一慢性鼻窦炎患者建档表

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

门诊号/住院号

首诊日期

年月日

联系电话

病程

年月（≥12周方可诊断）

建档医生

临床分型

□慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）□慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）

侧别

□双侧□左侧□右侧

既往鼻窦手术

□无□有，次数____次，末次时间____年____月

吸烟史

□不吸烟□吸烟____年____支/日□已戒____年

共病情况

□变应性鼻炎□哮喘□非甾体抗炎药加重呼吸道疾病□特应性皮炎□睡眠障碍□焦虑/抑郁□其他________

过敏原检查

□未查□皮肤点刺试验：________□血清总IgE：____IU/mL□特异性IgE：________

诊断依据

□鼻塞□黏性/黏脓性鼻涕□头面部胀痛□嗅觉减退或丧失

□鼻内镜：中鼻道/嗅裂黏脓性分泌物、黏膜充血水肿或息肉

□鼻窦CT：窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变

基线症状VAS

鼻塞____分鼻涕/鼻后滴漏____分头面部胀痛____分嗅觉减退____分总体____分

基