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第三十一章 严重创伤病人麻醉 遵义医学院麻醉学系 王海英 第三十一章 严重创伤病人麻醉 目的要求: 1.了解严重创伤病人病情评估和病情特点 2.掌握严重创伤病人的麻醉特点 3.了解麻醉前急救和治疗 4.掌握麻醉处理原则 5.掌握常见严重创伤病人的麻醉处理原则 6.熟悉术后并发症的防治 严重创伤病人麻醉处理内容 对病人病情严重程度进行正确与恰当评估， 并仔细了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉与麻醉药 麻醉全过程进行必要监测，纠正生命活动异常 积极防治术后并发症 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估 （一）ASA病情评估分级（已讲） （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 （三）创伤评分（TS） （四）CRAMS评分 （五）严重创伤病人生命功能不全的评估 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 1.格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 详见第二十章第五节 2.伤情分型 具体方法：据病人睁眼、语言、运动能力记分 ⑴轻型：13~15分，意识障碍在20min内 ⑵中型：9~12分，意识障碍在20min至6h ⑶重型：3~8分，伤后昏迷＞ 6h或伤后24h 内意识恶化再次昏迷 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 判定昏迷的标准： 不能睁眼； 不能说出可以理解的言语； 不能按吩咐动作去做 如能做出以上三项之一者，即不属于昏迷 排除意识障碍来自： ①酗酒；②服大量镇静剂；③癫痫持续状态 二、严重创伤病人的特点 病情紧急 病情严重 病情复杂 疼痛剧烈 饱胃 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 对麻醉药物耐受性差 难以配合麻醉 难以避免呕吐误吸 麻醉药作用时间明显延长 常伴有不同程度的脱水、酸中毒 常需支持循环功能 第三节 麻醉前急救及治疗 确保气道通畅及供氧 确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 纠正代谢性酸中毒 解除病人疼痛 监测 第四节 麻醉处理原则 麻醉前用药： 术前应给适量止痛、镇静药，注意所用 药不使血压降低、不抑制呼吸 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药 对处于休克状态病人，最好是小量、 分次静脉给药 一、麻醉药与麻醉方法选择 1.部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞，适用于休克病人 适用于肢体手术 休克状态下，应严格控制局麻药用量 对病变复杂或脏器大出血的病人，不宜选用 2.椎管内麻醉 休克好转前禁用椎管内麻醉 对病情较轻，术前经治疗已纠正低血容量， 可考虑低、中平面的硬膜外阻滞 分次小量给药，严格控制麻醉平面 若循环影响较大，立即改用全麻插管 3.全身麻醉 严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，应选用全身麻醉 必须避免深麻醉 浅全麻加肌松药 3.全身麻醉 （1）吸入全麻 吸入麻醉药对循环的抑制程度与麻醉深度有关 氟烷、恩氟烷对循环抑制较轻 氟烷-N2O合用，是休克病人常选用 N2O可和恩氟烷、异氟烷或吗啡、芬太尼合用 3.全身麻醉 （2）静脉麻醉 地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及丙泊酚可用于休克病人诱导，应注意速度与剂量 氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，但对于交感神经已削弱病人禁用 芬太尼可用于创伤休克病人的麻醉维持 3.全身麻醉 （3）麻醉诱导 关键：控制呼吸道，防止胃内容物返流误吸 放置粗胃管 H2-受体拮抗剂 表麻下清醒气管插管—最安全方法 静脉诱导插管结合压迫环状软骨法 3.全身麻醉 （4）麻醉维持 无论吸入、静脉或静吸复合麻醉用药 仅需小量即可维持麻醉 低血容量下，氟烷不宜应用 可选用低浓度恩氟烷或异氟烷 N2O-O2-肌松药复合麻醉对循环影响小 二、肌肉松弛药的应用 休克病人应用肌松药的好处 肌松药的选择和剂量有别于一般病人 琥珀胆碱的利弊 非去极化肌松药的优缺 三、麻醉过程监测 脉率与动脉压 尿量 CVP与PCWP 体温监测 血细胞比容 动脉乳酸盐测定 动脉血气 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： 维持良好血压水平 控制心律失常： 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： 支持心泵功能 原因：酸中毒与电解质紊乱； 大量快速输血的低体温； 周围血管阻力增加； 心肌抑制因子及有毒物质对心肌的影响 治疗：去除病因、胰岛素、速效洋地黄、 β1受体兴奋药、抑肽酶及激素 四、麻醉期间循环、呼吸管理 1.循环管理： 改善微循环 微循环障碍 严重影响能量代谢 解痉药、低分子右旋糖酐 东莨菪碱及酚妥拉明 皮质激素 四、麻醉期间循环、呼吸管理 2.呼吸管理 SpO2监测 PETCO2 第五节 几种常见严重创伤病