美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会.pptVIP

美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会 朱军 zj @bjcancer. org TEL 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 扬州 问题 为何反复讨论这件事？ NHL与病毒性肝炎的关系？ HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美罗华？ 如何安全使用 美罗华联合化疗？ 乙肝流行病学 HBV感染主要流行于亚非拉（2.8亿人口感染HBV） 全球有3.5亿慢性HBV感染者 中国约有1.7亿人为慢性HBV感染者，占全球50%左右 中国约10%即1700万人的HBV感染者为慢性乙肝病人 我国一般人群HBsAg阳性率约为9.09% 接种与未接种乙肝疫苗人群HBsAg+率为4.51% 和9.51% 我国NHL患者HBsAg阳性率24～77％,75-80%为B细胞型 乙肝或丙肝患者增加肿瘤风险 HBV和HCV感染者的HCC危险是未感染人群的20~30倍 HBV感染者Burkitt淋巴瘤危险增加 肿瘤发生率 HCC的SIR 39109例HBV感染者 2.7% 30.6 75834例HCV感染者 2.3% 22.7 2604例HBV和HCV共同感染者 3.3% 30.3 淋巴瘤合并HBV感染患者化疗后的肝损害加重 免疫化疗可激活HBV HBsAg+淋巴瘤化疗致HBV再激活率约40~60%，高于其它肿瘤2~3倍 乙肝再激活动可在化疗后，SCT及器官移植受者中发生（4~36个月） 鉴别诊断:急性HBV感染(HBcAb-IgM),药物性肝损伤,VOD,紫癜,脂肪肝,肝硬化等 美罗华联合化疗发生相关的病毒感染主要为无症状隐性感染的激活,如HBV,HCV，CMV,VZV等 2年内共收到HBV携带者乙肝再活动报告5例 乙肝再活动前因癌症接受化疗或受免疫抑制剂治疗 2例死亡 1例61岁男性,DLBCL接受CHOP7周期后乙肝再活动 1例29岁女性,因结缔组织病用泼尼松龙治疗2个月后出现肝衰竭 国内经验分享 北京协和医院： 2例患者（1例小三阳，1例HBsAb+和HBcAb+） RCHOP治疗4~6周期后，出现急性肝炎，1例死亡，1例存活 哈尔滨血研所： 2002-2007年 HBV感染者28例/412（占7.6%） 其中应用美罗华治疗8例 发生肝坏死4例（为“大三阳”DLBCL患者，中位年龄40，应用RCOHP4-6周期后） 三例死亡，一例存活（ 105/拷贝/m1） FDA Oct 9,2004 Carriers of hepatitis B should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection and for signs of hepatitis during and up to one year following rituximab therapy. FDA Dec18,2006 Hepatitis B reactivation Rituxan can cause the virus to become active, causing liver damage and even death. 我们的应对措施 乙肝五项 生化 查HBV-DNA 会诊 HBsAg+在治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po等 不用激素 应用干扰素和胸腺肽？ 30 例HBsAg+接受化疗前被随机分组 提前预防用药组：当HBVDNA1log，化疗前1周服用拉米夫定，直至化疗后6周及/或 WBC 4x109/L 延迟用药组：即出现再活动血清学证据后才开始治疗 延迟用药组８例(53%)化疗后出现再活动，中位发病时间是化疗后16周(4-36），7例发生肝炎，1例肝衰竭 提前预防用药未发生再活动，生存时间显著延长P=0.002 接受拉米夫定治疗23例患者有3例(13%)停药后发生再活动。 抗病毒治疗的药物 干扰素 嘌呤核苷衍生物 拉米夫定(1995年，1~4年突变发生率16~60%） 阿德福韦酯(2002年） 恩替卡韦(2005年，对YMDD突变更有效） 免疫调节剂 胸腺肽?-1 研制中治疗性疫苗 中医中药治疗 治疗共识 接受免疫化疗的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群 HBsAg+者可慎重接受美罗华免疫化疗 HBsAg+者应在免疫化疗