糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害.pptVIP

2006-5-25 SCMC-Yinlei 糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害预防作用的Mata-分析 背景 过敏性紫癜（Hen?ch-Sch?nlein purpura，HSP）是儿童期最常见的系统性小血管炎 长期预后主要与肾脏累及的严重程度相关 中华医学会儿科分会肾脏病组2000年珠海会议已经制定了儿科紫癜性肾炎的治疗 对于尚未出现肾脏受累临床表现的HSP患儿，治疗方案尚未统一 1988年Buchanec等通过10年的研究，首先提出应用糖皮质激素治疗可降低HSP患儿发生肾脏损害（1/23：5/10）。诸多研究对激素在HSP预防肾损害的作用仍存在争议 目的 用循证医学的方法科学地评价糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害的预防作用。 资料与方法 一、检索方法 二、纳入标准 三、评价内容 四、统计方法 一、检索方法 以Henoch-Sch?nlein purpura and steroid，Henoch-Sch?nlein purpura and corticosteroids，Henoch-Sch?nlein purpura and prednisone，Henoch-Sch?nlein purpura and hydroicortisone，anaphylactoid purpura and steroid, 过敏性紫癜和激素，过敏性紫癜和强的松等为检索词，检索Cochrane图书馆、MEDLINE（1966~2005）、EMBASE（1992~2005）、CBM资料库（1992~2005），包括英文和中文文献。 二、纳入标准 ①研究设计：纳入的研究均为随机对照试验。 ②研究对象：16岁以下的HSP患儿，接受治疗前尚无肾脏损害的临床表现。 ③干预措施：以接受糖皮质激素治疗的患儿为治疗组，未使用糖皮质激素治疗的患儿为对照组。 三、评价内容 早期糖皮质激素治疗在预防HSP患儿发生肾脏损害的效果。 四、统计方法 以相对危险度（RR）来表示皮质激素的疗效，当RR值低于1.0表示有明显疗效，统计误差用95%可信区间（95%CI）表示。 统计软件用Cochrane协作网提供的RevMan4.2. 结 果 共检索出25篇相关文献，按照纳入标准最终共纳入3篇文献。 综合三项研究的结果显示治疗组肾损害的发生率为7.0%（11/158），对照组肾损害的发生率为19.9%（30/151）（RR 0.35，95%CI 0.19～0.65）。(见表一) 第一个试验显示，接受强的松治疗的患儿未出现明显的副作用，另外两个试验未提到药物的副作用。 讨 论 HSP发病率：在我国台湾省，HSP在17岁以下儿童的年发病率为12.9/100 000，大陆地区尚无该病发病率的确切资料。 HSPN发生率：2005年Narchi总结了8个国家的12个研究，在1133例HSP患儿中，34.2%出现了蛋白尿和/或血尿 干预治疗的必要性：普遍认为，儿童紫癜性肾炎预后较成人相对较好，但其远期转归不容乐观。2%的HSP患儿会进展为肾功能不全，20%的HSPN患儿需要血液透析治疗，HSPN患儿的10年肾存活率为73%，从而提出了干预治疗的必要性。 早期预防性治疗的可行性：由于有相当一部分HSP患儿的肾脏损害是在其它症状或体征出现后数周或数月才表现出来的，从而为早期预防性治疗减少肾脏损害而改善HSP患儿的预后提供了可行性。 讨论（续1） 糖皮质激素作用机理： 有利：可通过直接减少免疫球蛋白的合成或通过改变淋巴细胞亚群的分布间接减少免疫球蛋白的合成，从而降低免疫反应，改变抗原抗体的比值，减少免疫复合物的生成，加速免疫复合物的清除，减轻肾脏负荷，减少肾脏损害；此外，早期应用糖皮质激素可使IgA产生减少或阻止IgA沉积于肾小球毛细血管壁与肾小球系膜，减轻炎症反应。 有害：抑制血管内皮细胞生产前列腺素I2（PGI2）的作用比抑制血小板产生血栓烷素A2（TXA2）的作用更强，致使血浆PGI2/ TXA2的比值降低，从而引起血管痉挛、血小板聚集、血栓形成和炎症介质增多，加重肾脏损害。 讨论（续2） 本项分析显示，HSP患儿早期接受强的松治疗可显著降低肾脏损害的发生，治疗组肾损害的发生率仅为对照组的约三分之一，且治疗组无明显副反应发生。但我们应该看到，本项分析的试验数较少，且存在研究结果方向的不一致，提示早期强的松治疗可显著降低肾脏损害发生的两个试验的总病例数明显多于治疗无效试验的病例数，故其结果的可靠性值得进一步探讨。 讨论（续3） 近年来有4个病例数在100以上的较大样本的队列研究评价了糖皮质激素在HSP患儿的作用。 早期应用激素可降低肾脏损害的发生 激素对缓解腹痛和关节炎有效，对皮疹无效, 早期激素治疗不能预防HSP的复发，对急性