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急性ST段心肌梗死溶栓治疗共识２００９版 郑大一附院心内科 　　付新 溶栓药物及分类 非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂：人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶） t-PA的突变体：瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNKtPA) 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓药物 　常规剂量 纤维蛋白 抗原性及 纤维蛋白 90min TIMI III级 　 特异性 过敏反应 原消耗 再通率b 血流（%） 尿激酶 　 150万单位 否 无 明显 未知 未知 　60min 链激酶 　150万单位 否 有 明显 50% 32 　 30～60min 阿替普酶 　 100mg　　　是　　　　无　　　轻度　　 ＞ 80% 　54 　90min 瑞替普酶 　10MU×２　是　　　　无　　　中度　　＞ 80% 　60 　　　　　　　每次＞２min 替奈普酶　　30～50mg　是　　　　无　　　极少　　　75% 　 63 　根据体重a 溶栓的适应证 STEMI症状出现12 h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者； STEMI症状出现12～24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。 心源性休克患者 应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。 右室心肌梗死患者 常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 溶栓治疗的绝对禁忌证 出血性卒中或原因不明的卒中； 6个月内的缺血性卒中； 中枢神经系统创伤或肿瘤； 近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； 近期（1个月）胃肠道出血； 主动脉夹层； 出血性疾病； 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。 溶栓治疗的相对禁忌证 6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)； 口服抗凝药物； 血压控制不良收缩压≥180 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110 mmHg； 感染性心内膜炎； 活动性肝肾疾病； 心肺复苏无效。 常用溶栓药物的剂量和用法 尿激酶 150万单位（2.2万单位/kg）溶于100 ml注射用水，30～60 min内静脉滴入。溶栓开始后12 h，皮下注射7500 IU肝素钙， 之后每12小时皮下注射7500 IU持续3～5d。 阿替普酶 90 min加速给药法： 　首先静脉推注15 mg，随后30 min持续静脉滴注50 mg，剩余的35 mg于60 min持续静脉滴注，最大剂量100 mg。 3 h给药法： 　首先静脉推注10 mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。 链激酶 　链激酶150万单位，30～60 min静脉滴注。 瑞替普酶 　10 MU瑞替普酶溶于5～10 ml注射用水，静脉推注时间大于2 min，30 min后重复上述剂量。 疗效评估 溶栓治疗开始后60～90 min内ST段抬高至少降低50％（新指南推荐90 min进行临床评价）。 患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内。 溶栓治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 溶栓的辅助治疗—抗血小板治疗 阿司匹林 　所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300 mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160 mg/d。 阿司匹林过