高雄市新兴区大同国民小学.docVIP

高雄市新興區大同國民小學 公傷假報告書 申請人 單　位 姓名 （請簽章） 年　　　月　　　日 職　稱 傷病名稱 （請檢附公立醫院、全民健保特約地區等級以上醫院或健保局聯合門診中心之診斷證明書）（不含診所及其他醫療機構） 是否首次 申請 □ 本次請假為同一公傷事故之首次申請。 □ 前已因同一公傷事故核給公假有案，為延續療養需要，擬再次請假。 （請註明首次核給公傷假之起日：　　年　　月　　日） 擬申請公傷假 起迄期間 自　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分起 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 共　　月　　日 至　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分止 發生原因 （請敘明經過） 時　　間：　　年　　月　　日　　時　　分 地　　點： 佐證人員：□無佐證人員 □有，職稱：　　　 姓名： (請證明人親自簽名) 與當事人關係： 發生經過：（請詳細敘明） 證明文件 1、公立醫院或全民健保特約醫院（不含診所及其他醫療機構）之診斷證明書。 2、上下班往返交通必經路線圖。 3、如係車禍意外者，應具警察機關開立之道路交通事故鑑定筆錄等相關文件。 4、未屬車禍事件者，應檢具直接送醫之掛號單據等足資證明送醫時間之相關佐證 資料。 5、其他： 單位主管 人事室 教 務 處 首長批示 1 ※申請公假療養注意事項： （一）申請公假療養要件： （1）須因執行職務或上下班途中發生危險。敘明事件發生時之人、事、時、地、物迄時間。公立醫院、全民健保特約醫院之證明。若上下班途中發生車禍者請警察機關開立道路交通事故當事人登記聯單道路交通事故證明交通非上下班途中發生車禍，於辦公場所突發疾病者，附見證人員證明文件。公假期滿應依規定銷假上班。