医学论文：浅谈静脉麻醉用于食道支气管瘘手术1例.docVIP

浅谈【关键词】? 麻醉，静脉； 支气管瘘； 食道支气管瘘 ??? 食道支气管瘘分为先天性和继发性两种，先天性食管气管瘘是由于胚胎4～5周时两侧气管、食管愈合不完全，以致食管、气管膈缺损，没能将这部分前肠分隔为腹侧的气管和背侧的食管，使两条通道之间留有交通道［1］。继发性食管气管瘘是由于纵隔淋巴结、气管、肺和食道本身的结核和慢性炎症所致［2］。本例患者属于继发性食道支气管瘘。 ??? 1? 临床资料 ??? 患者，女，39岁，体重44 kg。因饮水、进食频繁发作呛咳10余年入院。术前诊断为食道支气管瘘。术前电子支气管镜显示右背段远端瘘，ct示右中下肺支气管扩张并感染，左肺下舌段支气管扩张，未见明确食道-气管瘘口。x线消化道造影符合食道-气管瘘征象，右下肺感染并右侧少量胸腔积液征象。肺功能检查报告肺通气功能正常，轻度气道阻塞，肺外周弹性阻力及频率依赖性增加，通气储备86%。该患者平时不能完全平卧，上胃管后有所改善。入手术室后测血压140/82 mmhg，心率94次/min，血氧分压96%，中心静脉压（cvp）为4 cmh2o 。开放静脉通道，给予晶胶液体交替输注，cvp上升至7 cmh2o。开始麻醉诱导，依次静脉滴注阿托品0.2 mg，力月西2 mg，芬太尼0.15 mg，依托咪酯6 mg ，同时开放静脉泵注麻醉液异丙酚200 mg，芬太尼0.1 mg加利多卡因100 mg，40 ml/h。此时不断负压吸引胃管，病人能够平卧，面罩给氧，待病人呼之不应后，按压胃区，同时继续负压吸引胃管，面罩轻轻加压给氧，立即静脉推注阿曲库胺25 mg ，司可林40 mg，大约1 min后进行双腔管插管，插管顺利，分隔定位也很好，此时血压为100/70 mmhg，心率70次/min，大约5 min听诊右肺呼吸音不清，气道压力增大，立即经胃管、右支气管吸出较大量的黏稠分泌物，再听诊双肺呼吸音清晰后，予以翻身左侧卧位，静脉麻醉维持以阿曲库胺持续泵注（阿曲库胺25 mg，生理盐水25 ml，每小时0.3 mg/kg）；第二剂麻醉液异丙酚200 mg、芬太尼0.05 mg、利多卡因100 mg，泵速根据血压、心率调整，约30 ml/h。以后为持续泵注异丙酚20 ml/h，芬太尼总量控制为0.3 mg，之后改用瑞芬太尼持续泵注（泵速根据血压、心率调整）。对患者进行食道瘘修补，右中下肺叶切除术，术中血压波动在100～130/70～85 mmhg，心率70～85次/min，呼气末co2分压38～42 mmhg，持续监测cvp，调整输液量，术中不断吸痰。手术历时7 h 16min，术后患者恢复良好。??? 2? 讨论 ??? 食道-支气管瘘较少见，william等［3］收集了1916-1990年的文献共有100例。手术修补采用的麻醉方法都是静脉吸入复合麻醉，该患者采用纯静脉麻醉方法。研究表明，如果缺氧性肺血管收缩（hpv）作用发挥正常，肺内分流量约为20%～25%；但吸入性麻醉药、血管扩张药等均可抑制hpv，静脉麻醉药一般则无此作用［4］。该患者整个手术过程中血压、心率等各项指标均维持平稳，手术结束送回病房都未诉伤口疼痛。对于该患者的麻醉体会：（1）术前一定要上胃管,这是关键；（2）麻醉诱导时尽可能缩短诱导期，避免正压通气造成胃内压过高，应适当按压胃区，并不断经胃管吸出分泌物，预防胃内分泌物进入气道内；（3）插入的双腔管一定要分隔定位确切，避免患侧的分泌物进入健侧，术中要不断的吸痰；（4）术前根据中心静脉压决定补液量。单纯静脉麻醉下施行食道支气管瘘手术，患者术中及术后血流动力学平稳，长、短效镇痛药复合使用，取长补短，费用较低，且术后无伤口立即疼痛感觉及清醒较快等优点［5］。 ? 【参考文献】? ［1］孙即昆，赵崇伟，翁品生. 肺外科学［m ］.北京：人民卫生出版社，1987：34.［2］吴英凯.胸部外科［m］.北京：人民卫生出版社，1987：494.［3］william h,risher md,robert m. congenital bronchoesophageal fistula［j］. ann thorac surg ,1990（49）:500-505.［4］徐启明.临床麻醉学［m］. 北京：人民卫生出版社，2005：206.［5］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［m］.2版.北京：人民卫生出版社，1987：318-319.