医学论文：改良式子宫背带缝合术在剖宫产大出血中的应用.docVIP

【关键词】? 改良式子宫背带缝合术 剖宫产 大出血 ?产后出血是产科常见的严重并发症之一，目前在中国仍是孕产妇死亡原因排序的第1位1。剖宫产是产科最常见的手术，是解决难产与产科并发症的主要手段，剖宫产时术中除分娩胎盘剥离的出血外还存在手术切口的出血，故其出血量多于阴道出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45 %～ 0.61 %2。切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效的措施，迅速有效地控制产后出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自2003年以来采用改良式子宫背带缝合术救治10例剖宫产术中，使用了各种止血方法无效的病人均获得成功，避免了子宫切除。现报告如下。　　临床资料　　10例剖宫产出血的患者中，第1胎6例，第2胎4例，年龄23～34岁，孕周37～42周，剖宫产指征为巨大儿3例，双胎2例，重度妊娠高血压疾病、胎儿宫内窘迫、子宫疤痕、珍贵儿、臀位各1例。新生儿体重在2 600～4 300 g。所有病例无子宫附件合并症、无血液系统疾病。采用硬膜外麻醉。本组10例在改良式子宫背带缝合术前均采用了子宫体及静脉注射缩宫素、按摩子宫、子宫动脉结扎、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直肠给药等综合止血措施处理，经15～45 min观察，证实无效，出血量为800～2 300 ml。　　2.手术方法：清除宫腔积血后在子宫下段切口右侧中外1/3交接处用1号可吸收肠线从该处距切缘3 cm左右切口下半部由外向内垂直进针，依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层，同根线于宫腔内对应切口上半部出针，依次穿过子宫蜕膜层、肌层和浆膜层，缝线在子宫浆膜向上纵型褥式缝合，拉至宫底加压于宫底距宫角4 cm垂直绕过宫底到后壁再与前壁褥式缝合一样至前壁进针对应部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，继续左半部的缝合，缝线最后在子宫左侧中外1/3交接处的切口下半部相应部位穿出，小心谨慎，缓慢渐进地拉紧缝线的首尾部位打结于子宫切口中点下沿3 cm，止血后缝合子宫切口。观察子宫色泽由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹，一般需观察15～30 min，必要时延长观察时间。术后处理与其他剖宫产术后处理相同。　　3.疗效评定标准： (1)有效。子宫逐渐收缩，出血停止，生命体征平稳，尿量正常;(2)无效。子宫不收缩，继续出血，生命体征恶化，尿量30 ml/h或无尿。　　结果　　10例经改良式子宫背带缝合术治疗后均有效，术中术后10例接受输血治疗400～1 200 ml。经随访，10例患者术后均哺乳，月经恢复时间为6～12个月。6例患者术后6个月工具避孕。2例患者因术后9、11个月怀孕而行人流术。　　讨论　　子宫背带缝合术(b?lynch外科缝合术)系由英国milton keynes医院报道的一种采用缝合手术控制产后出血的方法。该术式在子宫背带缝合术的基础上稍加改良，主要适用于子宫收缩乏力性出血。术后不要担心数小时后子宫又会松弛出血。可免于子宫切除3，4。即在子宫前后壁用缝线加压，如背带样将子宫捆住，试想术后子宫缩小，而子宫上的缝线不能随子宫缩小而缩短，可能从子宫上滑脱下有使肠管嵌顿和损伤的可能。本研究在应用改良式子宫背带缝合时将跨越子宫前后壁的如同背带样的缝线改为在子宫浆膜层褥式缝合，避免了因子宫缩小后的缝线滑脱。改良后的子宫背带未增加手术难度，也未延长手术时间，止血效果相同，且无术后肠管损伤之忧。　　1.改良式子宫背带缝合术的适应证：以往剖宫产术中因宫缩乏力发生难以控制的大出血和休克时，往往采取子宫切除的方法止血，抢救产妇生命。某些孕产妇孕周较小，围生儿成活率低，却因子宫切除而永远丧失生育能力，对孕产妇心理、生理影响极大。本组10例采用改良式子宫背带缝合术控制子宫大出血，保留子宫及其生育功能，其适应证为凡是在剖宫产时发生难以用一般方法控制的收缩乏力性子宫大出血，均可考虑改良式子宫背带缝合术，但如果子宫局部肌层缺损，局部胎盘植入较深，应在行改良式子宫背带缝合术前酌情行病灶切除和局部缝合术。　　2.对手术方法的评价：改良式子宫背带缝合术是一种新的手术控制产后出血的缝合术。采用子宫前后壁缝线加压子宫，可免予子宫切除，尤其在结扎子宫动脉等处理无效时，效果极佳。手术操作简便，术中控制出血迅速且安全可靠。较动脉血管结扎技术简单，不用担心损伤周围脏器和组织，更无损伤输尿管之忧。此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于动脉压降低，血流明显减缓加之受到纵向压缩，交织于肌纤维间的子宫壁间血管、血窦被动关闭，易于使血液凝固成血栓而止血。故不会导致子宫缺血坏死。本组资料表明，改良式子宫背带缝合术有效控制了剖宫产术时严重宫缩乏力性大出血，避免了切除子宫和席汉综合征等不良结局的发生，如能较早使用，还可避免输血、医源性感染等并发症5。　　3.子宫捆绑式缝合术的要