医学论文：穿膈脚后间隙内淋巴结化学消融内脏神经毁损治疗 晚期癌痛.docVIP

??????????????? 作者：程建敏，陈宇，贺辉，许崇永，虞志康，严志汉 【关键词】? 腹腔神经丛阻滞;消融术；乙醇；放射学，介入性；体层摄影术，x线计算机 ??? 腹部恶性肿瘤后期常合并后腹腔、腹膜后淋巴结转移，临床上多数患者疼痛难忍，常依赖于镇痛药物。近年来ct引导前、侧后方入路法腹腔神经丛阻滞(celiac plexus block，简称cpb)用于慢性疼痛的治疗已取得较满意的疗效1，2。但在腹腔神经丛变异或当其被肿瘤破坏推移时，特别是椎前膈脚后间隙被转移融合肿大的淋巴结占据时，此时的癌痛，已成了常规cpb治疗难以取得成功疗效的难题1。为此笔者结合穿入淋巴结内cpb和前路经主动脉膈脚后间隙内脏神经毁损术的技术要点3，4，拓展了一种新的ct引导下侧后路应用可弧形弯曲穿刺针介入膈脚后间隙内穿淋巴结化学消融、内脏神经毁损方法，成功地解决了这一难题。初步经验显示这项技术疗效良好，在安全性方面与其他ct引导技术相当，现将治疗方法及疗效报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 5例患者中，3例胃癌术后复发伴腹膜后淋巴结转移，肝癌、胃癌晚期腹膜后淋巴结转移各1例。5例均有顽固性上腹和腰背部疼痛，需定时使用镇痛药。因镇痛药效果不满意或副作用难以忍受而要求行ct介入神经丛阻滞治疗。其中有初次ct引导腹腔神经丛阻滞失败2例。所有患者出、凝血时间及血常规检查正常。 ??? 1.2? 仪器和用具? philips? brilliance 16mdct机，无水酒精， cook公司dchns针（可弧形弯曲穿刺针）：由头端可弧形弯曲细针（23g）及其针芯、直套管针（20g）及其针芯组成。其特点是可弧形弯曲穿刺针经外套管后，露出部分的针尖在自然状态下可自身弹性弯曲与针体成90度角，可依据针尾标记调整针尖方向。 ??? 1.3? 操作方法? 患者俯卧位，ct定位后，自皮肤至膈脚后间隙，应用接近垂直法假设一进针途径及穿刺点，局麻后的外套管针垂直进针穿至椎前膈脚后间隙附近时(遇及椎旁间隙狭小时，注入少许生理盐水以拓宽路径)，拔出针芯插入23g头端可弧形弯曲穿刺针，针尖出外套管针头端后可自身弹性弯曲，依据针尾标记调整针尖向内方向，依自然弯曲方向对准椎前膈角后间隙即可刺入，拔出细针芯回抽无回血后注射乙醇。注射过程中间断ct扫描观察药物在淋巴结内弥散情况，尽可能覆盖整个瘤体，一般一次总量不超过40 ml。达到要求后拔针，针孔用创口贴封闭。观察10 min，待患者生命体征平稳，移至病床，俯卧2 h，卧床休息12 h。 ??? 1.4? 结果? 治疗后5例患者的疼痛均得到有效地缓解（100%）。其中4例疼痛消失，1例2周后须少量止痛药相助。本组无并发症，所有患者在注射酒精时诉有严重疼痛，通过缓慢注射或注射液加少许布比卡因可缓解。治疗后2～4 d内均出现低烧，2例术后有腹泻几天，1例有胃纳减低。 ??? 1.5? 典型病例? 男，59岁，胃癌术后2个月，因腹膜后多发淋巴结转移伴上腹部难忍疼痛，经化疗及镇痛药维持2周，难忍疼痛症状未见改善，要求ct介入腹腔神经丛毁损，采用常规cpb治疗后（图1）当晚疼痛缓解。20 d后难忍疼痛复发，且不能静卧休息超过10 min。嗣后笔者采用膈脚后间隙穿淋巴结化学消融内脏神经毁损和左侧后入路cpb治疗（图2，3）次日疼痛消失，随访4个月，死亡前均无疼痛再发。??? 2? 讨论 ??? cpb是对不能手术的腹部恶性肿瘤晚期的癌痛需要大剂量麻醉剂的患者治疗的一种好的选择，特别是对麻醉剂的副作用明显的患者。 ??? 传统常规cpb对胰腺癌侵犯腹腔神经丛的早期和转移灶较小时，具有较好的止痛效果。此系腹腔神经丛周围间隙仍较大，酒精易弥散，达到较广泛的腹腔神经变性，能取得满意的止痛效果1，2，4。然而癌肿广泛侵犯时，则疗效不佳。据报道5，腹腔神经丛阻滞毁损对不同患者的治疗效果不一，这与腹腔神经丛的肿瘤侵犯程度关联；鉴于腹腔神经丛在ct上不能直接显示，akhan等提出了一种依据腹腔神经丛层面主动脉、腔静脉周围脂肪间隙层肿瘤受侵情况来判别腹腔神经丛受侵的方法:?期：脂肪间隙完全存在；?期：50%脂肪层间隙存在,部分受侵；?期：50%脂肪层间隙受侵，仅少许间隙存在；?期：脂肪层间隙几乎完全受侵。新近akhan等1回顾分析了41例神经丛阻滞治疗晚期癌症疼痛的长期疗效，认为cpb对?～?期神经丛的肿瘤侵犯者均有较好的疗效，但对?期侵犯者无效。腹腔神经丛阻滞治疗不成功可能与肿瘤的压迫、侵犯使神经结移位关联。根据上腹内脏痛觉通路可知：晚期癌症疼痛通过神经纤维传至腹腔神经丛，并从腹腔神经丛传至内脏神经。内脏大、小神经从腹腔神经丛离去，约在t12水平穿过膈脚，然后在膈脚后间隙，沿椎体表面入到神经纤维连接到交感神经链。同时复习众多的研究表