医学论文：食管癌术前终末期糖尿病肾病患者的血液透析治疗.docVIP

【关键词】? 糖尿病　糖尿病已经成为仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病危害人类健康的第三大类疾病。近年来,终末期肾病患者中糖尿病肾病的比例在逐年增加,新开始血液透析治疗的患者当中有 30%是糖尿病肾病患者［１］。终末期糖尿病肾病患者绝大多数需要接受长期维持性透析治疗,但因糖尿病肾病的特殊性,这类患者的生活质量、生存率均不及其他的血液透析患者。本文旨在探讨如何提高糖尿病肾病患者的透析水平，以进一步改善其生活质量和提高生存率。　　1? 临床资料　　1.1? 一般资料? 　　2000年1月至2007年6月在本院进行血液透析患者37例,其中 男20例,女17例,年龄36～79岁(平均61.3岁)，均符合糖尿病肾病诊断标准［２］。另取同期在本院进行血液透析的非糖尿病肾病患者48例作为对照组,其中男31例,女17例, 年龄30～72岁(平均59.2岁)。　　1.2? 方法? 　　两组患者均采用gambro ak-95和fresenius4008b透析机，每周透析2～3次,每次5h。根据每个患者情况给予降压、补充促红细胞生成素、叶酸、维生素、活性维生素d3等, 糖尿病肾病患者并予以皮下注射胰岛素控制血糖。 比较两组患者首次透析前的肌酐、尿素氮和观察透析后2年的的血白蛋白变化、透析期间发生的并发症(心功能不全、透析低血压、高血压、脑血管意外、感染)、存活情况、死亡原因。　　1.3? 统计学处理? 　　计量资料用(x±s)表示,配对资料用t检验及χ2检验。　　2? 结果　　2.1? 两组存活率比较? 　　糖尿病肾病组1年存活32例(86.49%)，3年存活19例(51.35%)，5年存活5例(13.51%)；非糖尿病肾病组1年存活45例(93.75%)，3年存活38例(79.17%)，5年存活23例(47.92%)。3年和5年的存活率糖尿病肾病组明显低于非糖尿病肾病组(p 0.01)。糖尿病肾病组患者的主要死因是心血管并发症(3年内死亡8例，占同期死亡数的44.44%)和感染(3年内死亡3例，占同期死亡数的的16.67%),主要为透析通路感染和肺部感染，其他死因为脑血管意外、多脏器功能衰竭、电解质紊乱、低血糖。　　2.2? 透析期内两组并发症比较? 　　见表1。糖尿病肾病组心功能不全、透析低血压、感染发生率等均明显高于非糖尿病肾病组。表1? 两组并发症发生率及血白蛋白比较(略)注：与非糖尿病肾病组比较，?p 0.01 　　2.3? 肌酐、尿素氮与糖尿病肾病患者存活期关系? 　　糖尿病肾病组存活2年与2年内死亡患者首次接受透析前肌酐、尿素氮比较，存活组首次透析前肌酐(584.3±81.9)μmol/ l、尿素氮(23.48±6.89)mmol/ l, 死亡组患者首次透析前肌酐(921.6±230.1)μmol/l、尿素氮(38.13±12.43)mmol/l，死亡组均明显高于存活组(p 0.01)。　　2.4? 透析2年后两组血白蛋白比较? 　　糖尿病肾病组血白蛋白(26.20±0.19)g/l，非糖尿病肾病组血白蛋白(33.10±0.19)g/l，前者明显低于后者(p 0.01)。　　3? 讨论　　3.1? 透析时机? 　　糖尿病是一种慢性进行性疾病,随着疾病的进展，心、脑、肾和眼底血管均同时受损。故糖尿病患者一旦出现肾功能不全，常进展迅速，即使其肾功能损害不严重，也可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留，这与患者存在的其他糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变、低蛋白血症、营养不良等有关。另外，糖尿病肾病患者由于机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，影响氮质代谢与肌酐的生成，因此所测的血肌酐值常低于实际所代表的肾功能［３］。本资料存活2年以上患者首次透析前肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。作者认为，当 ccr降至25ml/min就可行内瘘手术准备透析，当 ccr降至20ml/min就可开始透析。适当的提早透析，将有助于提高糖尿病肾病患者的生存率和生活质量。　　3.2? 并发症的防治? 　　糖尿病肾病患者，除一般尿毒症的并发症外，还有更多的并发症，这是影响其生存率和生活质量的主要因素。本资料糖尿病肾病组患者的心功能不全、透析低血压、感染发生率均高于非糖尿病肾病组，糖尿病肾病组44.44%的患者在3年内死于心血管并发症，与文献一致［４］。因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。（1）适当提早透析。本资料中5例患者出现了心功能不全才开始透析，其生存时间较短，均死于顽固性心衰。（2）加强宣教，严格控制透析间期体重。体重增加量过多是糖尿病肾病患者的一项独立危险因素［５］，是引起心衰及透析低血压的首要原因,要求患者透析间期体重增加不应超过干体重的3%～5%，以防止心功能不全和透析中低血压的发生。（3）充分透析