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皮肤疾病的放射治疗 中山大学肿瘤防治中心放疗科 高剑铭 早期皮肤的放射反应 Ⅰ度：皮肤出现红斑，色素沉着。初始红斑,再现红斑，色素沉着及毛发脱落。 Ⅱ度：皮肤干性脱皮。当皮肤剂量达30Gy时，皮肤发黑呈片状脱屑。 Ⅲ度：皮肤湿性脱皮。当皮肤剂量达40Gy以上，局部皮肤浮肿，水泡形成，继之糜烂，渗液，表皮脱落。 Ⅵ度：皮肤溃疡。若6周内皮肤受照射量大于75Gy时，可出现局部溃疡坏死。这是由于基底层内的前体细胞，不能再产生新细胞，成熟的上皮细胞持续丢失的结果。 皮肤晚期放射损伤 ⑴花斑样皮肤 ⑵皮肤纤维化 ⑶皮肤水肿 ⑷放射性溃疡 ⑸瘢痕形成 ⑹脱发 诊断与鉴别诊断 与局限性肿瘤与肿瘤皮肤转移和复发的鉴别。水肿，发生在放疗后区域或放疗区远端，质地相对较软，可逐步消退或较长时间维持原状。纤维化范围往往与放射野相一致，或位于放射野内，增厚均匀，长期稳定。而肿瘤转移或复发则质地硬，外形不规则，呈膨胀性进行性增大。有时纤维化的组织中包裹着存活的恶性肿瘤细胞，但由于肿瘤血供受到影响及纤维组织的屏障作用，肿瘤处于长期稳定状态。如果一时难以区别，可行细针穿刺作细胞学检查，酌情安排作CT或MRI检查。 放射性皮肤溃疡与体表癌性溃疡的鉴别。 预防 ⑴正确掌握时间，剂量因素，选择适当的放射源。 ⑵避免射线重叠及“热点”。 ⑶放射范围应适当。 ⑷肢体放疗不可照射全周，应留出一定宽的区域在放射野以外。 ⑸再程放疗应格外慎重。 ⑹注意保护放射野内皮肤。 ⑺合理的饮食。放疗期间及结束后一段时间，应多吃富含维生素A的蔬菜，多食牛奶，鱼肝油，鸡蛋和其他高蛋白质饮食。 治疗 干性脱皮伴明显瘙痒时，可用1%冰片滑石粉或炉甘石洗剂涂患处。 湿性脱皮反应暂停放疗，用四环素可的松软膏等外涂患处。氢地油对湿性脱皮有良好治疗效果。也有报道用跌打万花油纱布条外敷，每日1次。或用庆大霉素，氟美松，维生素B12混合液浸泡的纱布外敷患处，每日1次，效果较好。 溃疡坏死先抗炎治疗并外涂上述药物，若溃疡经久不愈且较深，可考虑手术治疗其原则是彻底清创，广泛切除溃疡及其周围变性和纤维化组织，然后用血液循环丰富的皮瓣 ，肌皮瓣和大网膜移植修复。 治疗进展 金因肽：对皮肤湿性脱皮该不该用？不应该。 EGFR对肿瘤的生长有可能有促进作 用，对纤维母细胞的分化有诱导作 用。 激光：对皮肤湿性脱皮目前疗效最好。 比亚芬：目前美国FDA批准的放疗防护剂， 疗效不明显。 治疗进展 早期放射性损伤药物预防与治疗的希望所在？氧自由基的清除，炎症介质因子的抑制等？ 晚期放射性损伤不可逆转？细胞因子网络的动态平衡？抗纤维化药物有借鉴作用。γ-干扰素治疗放射性颞颌关节功能障碍有一定疗效。中药苦参碱、血必净等可能有效。 皮肤癌的病因与流行病学 国外发病率高，国内发病率低，但有升高。 人种：白皮肤、蓝眼睛和金发等浅色人种 性别：男性 年龄：老人 职业：农民、渔夫以及电离辐射和化学物品接触工作者。 遗传病：干皮病、白化病、苯丙尿酸症和Gorlin’s症。 皮肤慢性溃疡。 皮肤的过度增生、角化、白斑和痣被认为癌前病变。 皮肤癌的病理 皮肤基底细胞癌好发于颜面部，85%。 大体类型分为：溃疡型结节、皮下结节、扁平溃疡、红斑样或鳞状性斑块和硬斑。 基底细胞癌以直接侵犯为主，极少转移。 皮肤鳞状细胞癌65%发生于头面部，特别是颞颊耳前和头皮。其次为上肢手背。 皮肤鳞状细胞癌以直接侵犯为主，但发展快，有少数淋巴转移，1-10%血行转移。 诊断与分期 T分期： T1≤2cm； T2 2-5cm； T3＞5cm； T4侵犯皮外结构； N分期 N0无 N1 诊断与分期 TNM分期 0期 TisN0M0 Ⅰ期T1N0M0 Ⅱ期T2-3N0M0 Ⅲ期T4N0M0； T1-4N1M0 Ⅳ期M1 治疗原则-美容和功能保护 1.治疗方式与病理密切相关 2.治疗方式与部位密切相关 手掌、脚底和阴囊部极少主张放疗 3.治疗与病变范围密切相关 T4或N1应予以手术。范围大或基底固定 者，主张放疗加手术。 4.治疗方式与既往治疗史有关 放疗原则 1.明白病变的位置特征 2.明确病变范围 3.既往治疗史 4.放疗前准备工作要重视 放疗技术-与物理人员共同制定计划 照射范围和深度的确定 皮肤癌不用CT或MRI？非也。 深度的确定十分重要。 部位的不同治疗深度不同，眼睑皮肤表皮 0.3cm左右，手心和脚底皮肤1.5cm，手背 皮肤0.5cm左右，上臂皮肤与肱骨相差甚远。 放疗技术-