原创力文档- 13
- 0
- 约3.55千字
- 约 10页
- 2017-09-23 发布于贵州
- 举报
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话： 联系人：
填表日期：
厦门市劳动和社会保障局制
职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 联系电话 工作单位 联系人
联系电话 单位社保编码 个人社保号 职业、工种
或工作岗位
参加工作
时 间
申请工伤或
视同工伤
事故时间 诊断时间 伤害部位或
疾病名称 事故地点
本单位为其投工伤保险时间
职业病名称
接触职业病危害岗位及时间
家庭详细
地 址
受伤害经过简述（可附件）：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日 用人单位意见：
法定代表人签字
单位公章
年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印
文档评论（0）