骨科临床路径表单汇总.doc

骨科临床路径表单汇总 目 录 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 1 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 4 颈椎病（脊髓型）临床路径表单 7 胸椎管狭窄症临床路径表单 10 腰椎间盘突出症临床路径表单 13 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 16 髋关节发育不良临床路径表单 19 髋关节骨关节炎临床路径表单 22 肱骨干骨折临床路径表单 25 肱骨髁骨折临床路径表单 28 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 30 尺桡骨干骨折临床路径表单 32 股骨头坏死临床路径表单 34 股骨颈骨折临床路径表单 37 股骨干骨折临床路径表单 40 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 44 股骨髁骨折临床路径表单 47 髌骨骨折临床路径表单 50 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 54 膝关节骨关节炎临床路径表单 56 重度膝关节骨关节炎临床路径表单 59 胫骨平台骨折临床路径表单 61 胫腓骨干骨折临床路径表单 64 踝关节骨折临床路径表单 67 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1） 行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤20天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第2-6天 （手术日） 住院第7天 （术后第1日） 住院第8天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱： 心电监护、吸氧（根据病情需要） 止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液（酌情） 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱： 复查血常规 补液（酌情） 镇痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔除引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理 主要护理