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第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）。 【病因及发病机制】 危险因素包括： ①年龄，40岁以上多见； ②性别，男性多见，男：女约为2：1 ③血脂异常 ④高血压 ⑤吸烟 ⑥糖尿病 ⑦其他，如肥胖、体力活动过少、遗传、压力和A型性格 【冠心病的临床分型】 ①无症状型冠心病 ②心绞痛型冠心病 ③心肌梗死型冠心病 ④缺血性心肌病型冠心病 ⑤猝死型冠心病 第一节 心绞痛 心绞痛（angina pectoris），是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧所引起的，以阵发性前胸压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。 【病因及发病机制】 由于冠状动脉粥样硬化使管腔显著狭窄或部分阻塞、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全等致冠状动脉的供血量减少，与心肌需血量之间出现供需不平衡时，冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需求，引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧而产生心绞痛。 【心绞痛的分型】 ①稳定型心绞痛 临床最常见的类型，指在冠状动脉狭窄的基础上，由于体力劳累、情绪激动等因素使心肌负荷增加诱发的心绞痛，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解 ②不稳定型心绞痛 临床上不稳定，具有进展至心肌梗死的危险 【临床表现】 1．胸痛 以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛特征： ①诱因：疼痛发生在体力劳动或激动的当时； ②部位，疼痛多位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部； ③性质，常为压迫、紧缩感或烧灼感，无锐痛或刺痛 ④持续时间与缓解方式，一般持续3～5分钟，经休息或舌下含化硝酸甘油，几分钟内缓解，不会超过20分钟 2．体征 心绞痛发作时有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有交替脉、暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律。注意病人的面色、血压、脉搏、心率、心律、心音、体重、皮脂厚度等。 【实验室及其他检查】 1．心电图检查 为诊断心绞痛最常用的方法。典型心绞痛发作时，绝大多数病人以R波为主的导联出现暂时性心肌缺血性ST段压低（≥0.1mV，发作后数分钟内恢复原状。 2．放射性核素 3．冠状动脉造影 是公认的诊断冠心病的金标准，可明确冠状动脉及其分支狭窄的部位及程度，有确诊价值 4．超声心动图 5．血糖、血脂检查 【治疗要点】 治疗原则是改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动脉粥样硬化。 （一）发作时的治疗 1．立即停止活动、就地休息 2．应用硝酸酯制剂，扩张冠状动脉和周围血管，以增加冠脉血供、减轻心脏负荷及心肌需氧量，缓解疼痛。 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 （二）缓解期的治疗 1．控制危险因素，避免诱因。 2．应用防止心绞痛发作的药物。可选用： ①硝酸酯制剂 ②β受体阻滞剂 ③钙通道阻滞剂④抗血小板聚集药 ⑤中药 3．高压氧 4．适度的运动锻炼 5．施行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠脉内支架术、主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG） 【健康教育】 1．合理活动和休息 2．合理饮食 以低盐、低脂肪、低胆固醇、富含植物蛋白的清淡饮食为 3．疾病知识与用药指导 积极控制危险因素 随身携带硝酸甘油 4．病情观察 5．保持平和的心态 第二节 急性心肌梗死 指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应节段的心肌严重、持久的缺血而坏死。表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克、心力衰竭等。为冠心病的严重类型和死亡的主要原因。 【病因及发病机制】 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。可无诱因或有休克、脱水、出血、手术、情绪激动、血压突然升高等诱因。 冠状动脉粥样硬化时，由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成甚至血管持续痉挛，使管腔完合闭塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环未充分建立，心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即可发生心肌梗死，1～2小时之间绝大多数心肌呈凝固性坏死。 急性冠脉综合征（acute conoary syndrome,ACS），包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死 【临床表现】 1．先兆 以新发心绞痛或原有心绞痛加重为最突出的先兆症状 2．主要症状 （1）疼痛 （2）心律失常