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慢性全身疼痛与风湿病 赵 义 首都医科大学宣武医院 风湿免疫科 2011-8-21 内容 一、重视慢性全身疼痛（CWP） 二、CWP与纤维肌痛（FM）的关系 三、CWP/FM与风湿病的关系 四、风湿病合并CWP/FM的影响因素 五、风湿病相关CWP/FM疼痛机制 六、风湿病相关慢性全身疼痛的治疗 一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛 病例 女性，54岁，反复腰骶部疼痛15年, 全身痛3年。 15年前出现腰骶部疼痛，有明显夜间痛，活动后减轻，自服扶他林、芬必得等药物后症状可缓解，但反复出现。长期睡眠不佳。3年前出现颈肩部、腰背部及四肢疼痛不适，以休息时为著，无关节肿痛、无皮疹、发热等。 体检：皮肤粘膜无异常，心肺腹未见异常，四肢及躯干部肌肉无挤压痛，但有广泛指压痛点，腰椎活动正常， Schober试验（-），双侧直腿抬高试验阳性，双侧“4”征阳性。 辅助检查：ESR 66mm/h，CRP 6.5mg/dl，HLA-B27（+），RF（-），骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，部分融合，髂骨面虫蚀样破坏。Anti-TP（+），RPR（+）（有婚外性交史）； 诊断：强直性脊柱炎，梅毒 治疗：苄星青霉素240万单位肌注3周，其后SASP 1.0 bid，乐松 60mg tid 3月后随访：RPR（-）。ESR、CRP恢复正常，腰骶部疼痛及夜间痛明显好转，但颈肩部及背部弥漫疼痛仍存在。加用盐酸曲马多后疼痛缓解，停药症状再现，长期服用已3年。 思考 该病例中的疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎来解释？ 患者因长期疼痛及婚外恋（感染梅毒），致其躯体及心理均存在较大压力，睡眠长期欠佳，从而出现慢性全身疼痛表现。 该患者无法停用盐酸曲马多的原因？ 患者全身疼痛非炎症所致，NSAIDs治疗效果不佳，但对阿片类药物反应良好。同时，患者存在心理社会问题，因此抗抑郁类药物可能有效。 现状 疼痛约占门诊就医的40-60%，其中慢性全身疼痛是仅次于头痛、腰背痛的最常见的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可达5-10%。 大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫。 风湿病疼痛：炎症性和非炎症性 非炎症性慢性疼痛所困扰，如骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节炎以及骨质疏松症等。 风湿科与疼痛科面临的共同问题：治疗疼痛 二、CWP与纤维肌痛（FM）的关系 何谓慢性全身疼痛（Chronic widespread pain, CWP） 除外结构性或系统性疾病所导致的慢性疼痛； 持续至少3个月以上； 范围涉及多个解剖部位； 无其他导致广泛疼痛的原因存在。 慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系 Q：CWP=FM？ FM可被认为是慢性全身疼痛的严重类型。 两者区别在于是否有≥11/18个压痛点。 压痛点越多，痛觉异常的症状越明显，无痛间期越短，每日对镇痛的要求越强。 如在同一人群同一时间点评价CWP和FM的患病率是相同的。因此，有人认为CWP与FM没有明显的区别。目前关于CWP的认识大多数是基于对FM的研究。 来自FM研究的经验 对所有风湿病患者进行CWP评价，无论你是FM或不是； 对睡眠进行评价（因为不好的睡眠和抑郁是疼痛的独立危险因素） 抗抑郁药可起到镇痛的作用； 行为治疗和锻炼对情感、功能和疼痛有益； 改善外周疼痛能够缓解中枢疼痛，反之亦然； 要谨慎地将精神治疗与躯体症状联系在一起 纤维肌痛诊断新标准（2010年ACR） 患者如果符合下列三个条件,可诊断为纤维肌痛： 普遍疼痛指数（WPI）≥7和症状严重性（SS）量表评分≥5 或 普遍的疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分≥9。 症状出现并维持大致相当的水平≥3个月。 患者无其他可以解释疼痛的疾病。 确认方法：1）WPI：指患者过去一周疼痛部位的数量（0～19分） 2）症状严重性（SS）量表评分（0～12分） 疲乏 清醒状态未恢复精神 认知症状 上述症状任何一个，用下表评价过去1周的严重程度： 0=无问题 1=轻微或弱，通常弱或间歇的 2=中等，或相当的，常常出现和/或在中等水平 3=严重的，普遍，连续，影响生活 根据患者是否有总体躯体症状来打分*： 0=无症状 1=很少症状 2-中等量的症状 3=很多症状 FM标准的注解 可能考虑到的躯体症状：肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉