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典型病例护理教学查房 花都区人民医院ICU 查房目的 了解病人的病情 ,结合临床护理实践工作,帮助护士掌握运用护理程序的思维方法,进一步了解新的专业知识理论,发现临床护理工作中值得注意的问题和方法,达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。 时间:2012-04-25 15:00 参加人员:查房负责人、带教老师、实习 护生、高级责任护士、其他人 员等 进入病房的顺序 查房负责人→带教老师→ 实习护生→高级责任护士→其他人员 查房站位 病人右边:查房负责人、带教老师、实习 护生 病人左边:高级责任护士,其他人员 按护理教学查房顺序进入病房、站位 责任护生病史汇报 ICU-4床 黄XX 住院号:349006 男性 63岁 责任护生病史汇报 诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病 3、II型呼衰 责任护生病史汇报 患者因反复咳嗽、咳痰30余年,加剧1天于2012-04-12 13:54入院。 患者表情淡漠,神志模糊,唇色轻度发绀,予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及对症治疗后,症状无明显改善,血氧饱和度低至47%,病情危重,于19:15转ICU治疗,予无创辅助呼吸,行纤支镜吸痰后患者气促有缓解,SPO2 90%左右,神志转清。 责任护生病史汇报 目前情况: 患者仍间有气促,间断给 予无创辅助呼吸,仍有咳 嗽、咯痰 。 带教老师作补充 患者反复出现咳嗽、咳痰30余年,痰多为白色粘液痰,量较多,可咳出,伴气促, 常于秋冬寒冷季节或受凉后复发, 每年发作超过3个月以上, 多次在我院治疗,是一个老病号。 查房负责人对病人进行护理体检护理体格检查 一、护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备:治疗盘,体温计,血压计,棉签,手电筒,压舌板,听诊器,叩诊锤,尺子,弯盘 环境准备:光线适宜、温暖、安静 病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食,嘱排尿 二、护理体检内容 1、一般情况 生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压) 体型 营养状况 意识状态 面容与表情 体位 步态 2、皮肤: 颜色 温度、湿度 弹性 皮疹 压疮 皮下出血 蜘蛛痣 水肿 3、头面部 眼 眼睑 结膜 巩膜 眼球 瞳孔 鼻腔 耳朵 口腔 口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽和扁桃体 颈部:颈部的外形与运动,颈部血管(包括颈静脉怒张和颈动脉搏动),甲状腺的视诊、触诊气管位置。 4、浅表淋巴结检查 检查方法:视诊、触诊(示、中、环三指并拢,其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 检查顺序:耳前—耳后—枕后—颌下—颏下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。 注意:淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 5、胸部 松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部,检查胸部皮肤,胸壁静脉有无显露,胸廓正常与否,有无桶状胸及扁平胸。 6、肺部 视诊:胸部双侧运动是否对称,有无呼吸困难和异常呼吸形态。 触:检查胸廓扩张度和语音震颤。 叩:检查前胸壁时,在侧胸壁及背部,左右、上下、内外对比,注意扣诊音的变化。 触诊方法 叩诊方法 肺部听诊 肺部听诊包括喉部听诊,胸骨两侧第1、2肋间隙缝,其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线,上中下部左右对称部位(共21个听
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