血液净化临床操作规程.docVIP

一、定义及概述 一、 概述 血液透析是一种血液净化疗法，它替代正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效的措施之一。透析是一种溶液通过半透膜与lingyi它是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗的目的。 二 、基本原理 血液透析是散布于血中的溶解物质透过半透膜进入另一溶液，反之亦然的过程。半透膜是一种具有微孔的膜，能够允许直径比其空间小的溶质分子及水分子通过，而直径大于膜孔的物质挡于膜的一侧。血液透析中使用的半透膜称透析膜。血液中各种可透过物质通过半透膜弥散、对流和超滤等作用，进行物质交换或排出，是机体内在环境接近正常人，从而达到治疗的目的。根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其所形成的不同渗透浓度，可使水及小分子物质如电解质、尿素、肌酐等含氮的废物从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用），从而清除体内代谢废物、纠正电解质和酸碱紊乱；同时利用超滤压和渗透压两种压力清除水分；而血液中血细胞、血红蛋白等物质，透析液侧的致热原、病毒和细菌均不能通过半透膜。 （一）溶质转运——弥散与对流 1弥散 血液透析中溶质转运的基础是弥散作用。弥散是各种物质的分子或颗粒都无规律的热运动，在溶液中放入溶质，一定时间后整个溶液中溶质会均匀分布于溶液中，弥散的动力是浓度差。 2．对流 对流是溶质随着溶剂（水）的跨膜移动而移动，跨膜的动力是膜两侧的水压差。在半透膜的两侧有压力差存在时，水分会从压力高的一侧向低的一侧移动，溶质也随之移动，这种现象称之为对流。 （二）水分的清除——渗透与超滤 1.渗透 渗透是指依靠膜两侧的渗透压差，使水向高渗透压方向转移。 2.超滤（ultrafiltration）超滤是血液透析清除体内过多水分的主要途径。加大膜一侧液面压力，使膜两侧存在跨膜压，加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。超滤的主要动力是透析膜两侧液体的不同压力。 二、患者血液透析治疗前准备 （一） 加强专科随访1、 CKD4期（估算肾小球滤过率 eGFR＜30ml/min/1.73m ）患者均应转至肾脏专科随访。2、 建议每3月评估一次 eGFR。3、 积极处理并发症和合并症。（1） 贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。（2） 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/L、血iPTH 70～110pg/ml。（3） 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。（4） 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。（二） 加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。1、 教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。2、 当eGFR＜20ml/min/1.73m 或预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。（三） 对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式1、 系统病史询问及体格检查。2、 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。3、 在全面评估基础上，制定患者病历档案。 （四） 择期建立血管通路1、 对于 eGFR＜30 ml/min/1.73 m 患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。2、 血管通路应于透析前合适的时机建立3、 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、 建立血管通路。5、 定期随访、评估及维护保养血管通路。（五） 患者eGFR＜15ml/min/1.73m 时，应更密切随访。1、 建议每2~4 周进行一次全面评估。2、 评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等 ） 及酸碱平衡（血HCO3 、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机 。3、 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。4、 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。5、 透析治疗前患者应签署知情同意书。 六、血液透析操作 （一） 血液透析操作的流程: 如图 （二） 操作步骤 物品准备 1、 物品准备 血液透析器、血液透析管路、穿刺针 ↓ 开机自检 、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、 ↓ 止血带、一次性手套、透析液等。 安装管路及透析器 护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效