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建设工程施工阶段安全自检评定表 监督备案号： 工程名称 车间、办公楼 建设单位 常州科兴铁路装备有限公司 施工单位 常州戚铁建设工程有限公司 监理单位 常州市江南建设监理咨询有限公司 项目经理 安 全 员 评定日期 结构层次 车间：一、二、三 办公楼：五层框架 建筑面积(m2) 工程造价(万元) m2 形象进度 主体 阶段安全自检评定情况 工程安全生产自我评定（可附页）： 本公司于2012年 12月25日对本工程基础分部，根据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的要求进行安全自检评定，具体结果如下： 安全管理：总分：10分，得分：8.0分； 文明施工：总分：20分，得分：16.0分； 模板工程：总分：10分，得分：9分； 三宝、四口：总分：10分，得分：8分； 施工用电：总分：10分，得分：8分； 施工机具：总分：5分，得分：4.0分。 外脚手架：总分：10分，得分：9.0分。 物料提升机：总分：10分，得分：9.2分。 应得分85分，实得分71.2分，得分率84%，评价为合格。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目经理： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后； 2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 单位工程安全检查、结分、记录表 安-17-1 检查类别： 序号 名称 类别 分项名称 应得 实得 扣分原因 1 安全管理检查计10分 保证项目 安全生产责任制（制定、安全指标、安全员） 1 2 目标管理（制定、分解、考核） 1 3 施工组织设计（审批、安全措施） 1 4 分部（分项）工程安全技术交底 1 5 安全检查 1 6 安全教育 1 7 一般项目 班前安全活动 1 8 特种作业持证上岗 1 9 工伤事故处理 1 10 安全标志 1 11 文明施工检查计20分 保证项目 现场围挡 2 12 封闭管理 2 13 施工场地 2 14 材料堆放 2 15 现场住宿 2 16 现场防火（消防措施、灭火器材） 2 17 一般项目 治安综合治理 1.6 18 施工现场标牌 1.6 19 生活设施（厕所、食堂、淋浴室） 1.6 20 保健急救（保健箱、卫生宣传） 1.6 21 社会区服务（夜间施工） 1.6 管理 文明 脚手 模板基坑 三宝四口 吊装 施工用电 提升机、电梯 塔吊 机具 应得分 实得分 得分率% 评价 检查人： 检查日期： 汇总人： 工地名称 项目经理 检查组长： 本表检查人： 单位工程安全检查、结分、记录表 安-17-2 序号 名称 类别 分项名称 应得 实得 扣分原因 22 外脚手架检查计10分 保证项目 施工方案（方案、审批） 1 23 立杆基础 1 24 架体与建筑结构拉结 1 25 杆件间距与剪刀撑 1 26 脚手板与防护栏杆（竹排、立网满封） 1 27 交底与验收 1 28 一般项目 小横杆设置 1 29 杆件搭接 0.5 30 架体内封闭。通道。 1 31 脚手架材质（油漆、调直） 0.5 32 卸料平台 1 33 模板工程（基坑支护）安全检查计10分 保证项目 施工方案（支护施工方案）（方案、审批） 1（2） 34 支撑系统（临边防护）（计算书） 1（1） 35 立柱稳定（坑壁支护） 1（1） 36 施工荷载（排水措施） 1（1） 37 模板存放（坑边荷载） 1（1） 38 支拆模板 1 39 一般项目 模板验收（