ICU护理查房-鞠陈莉.ppt

ICU护理查房 鞠陈莉 2012年 9 月20日 护理评估 一般情况： 姓名：朱慎行 性别：女 年龄：86岁 婚姻：已婚 出生地：南京市 民族：汉族 职业：离休 住院号：135161 病史陈述者：子女 入院日期：2012-09-04 记录日期：2012-09-04-16:31 主诉： 脑梗塞后神志不清40余天，发热伴痰多1周 现病史： 患者于2012-07-24时许无明显诱因下突发神志不清，并呕吐一次，为胃内容物，无肢体抽搐及痉挛，由120送入我院急诊，为进一步治疗收住我科。 入院时神志不清，自主呼吸微弱，急予气管插管，机械通气抢救。住院期间，出现右下肢水肿明显，血象高，反复发热、痰多，近一周体温高达38度，痰为白粘痰，无肢体抽搐，无呕吐，大便自行。 既往史： 既往有高血压史20余年，自服药物，控制 理想，脑梗死病史5年，有冠心病，慢性肾 功能不全史10余年，今年3月在外院行三叉 神经松解术，30年前确诊输尿管畸形。否认 有糖尿病史，否认有伤寒结核等传染病史； 否认有药物及食物过敏病史。 个人史： 生于南京，无长期居住外地史，无吸血虫疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境条件良好，无潮湿之弊，无烟酒嗜好，无职业粉尘及放射性物质接触史，适龄婚配，子女健康。 家族史： 无遗传性及其倾向疾病 体格检查 T 37.2°C P 95次/分 R 24次 /分 BP 105/55mmHg 神志昏迷状态，形体适中，营养中等，发育正常，平车推入病房，被动体位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光放射迟钝，耳鼻无异常分泌物。  唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音、及杂音。 脊柱四肢无畸形先，右侧肢体凹陷性水肿 明显。四肢肌力检查不能，肌张力增高， 双巴征可疑阳性。 实验室检查 1、头颅CT示：脑干内斑片样高密度影；脑干梗塞，左侧脑室前角旁缺血性改变，左侧基底节区脑软化灶，老年性脑萎缩 2、痰培养示：肺炎克雷伯杆菌 3、血培养示：表皮葡萄球菌 3、血常规： 项目名称 结果 正常值 白细胞计数 10.9↑ 4-10 10^9/L 中性细胞比率 78.9 ↑ 40-75% 初步医疗诊断 脑干梗塞 肺部感染 高血压Ⅲ期 骶尾部压疮 治疗要点 1、考虑脑梗塞，予抗板聚、活血化瘀，促醒、脑保护等治疗 2、右下肢水肿明显，考虑深静脉血栓形成，予溶栓、抗凝、血管扩张药等治疗 3、反复低蛋白血症，予加强肠内营养，并予白蛋白输注治疗 4、血象高、反复发热，痰多，予抗感染、调整抗生素，促排痰治疗 药物治疗： 给予人血白蛋白、脂肪乳营养支持，以及百普力、瑞能、瑞素等肠内营养 给予万古霉素、来立信、邦达等抗感染 给予醒脑静等促醒 给予痰热清、沐舒坦化痰 给予呋塞米、特苏尼利尿 并辅以其他药物必存、申捷、贝科能、BNP等以及中药治疗 护理诊断 1、清理呼吸道无效 与肌麻痹之咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关 2、躯体活动障碍 与意识昏迷有关 3、吞咽障碍 与延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关 4、潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺炎、尿路感染、营养失调 5、尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关 6、有失用综合征的危险 与意识障碍、长期卧床有关 7、知识缺乏：家属缺乏相关知识和护理知识 目标 1、病人显示有效咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清 2、病人不发生皮肤完整，不发生压疮。 3、病人生命体征在正常范围内，水肿减轻、无电解质紊乱和酸碱失衡。 4、病人未发生血栓、感染等并发症，若发生能够得到及时的发现和处理。 5、气管、胃管及尿管未发生滑脱。 护理措施 1、ICU常规护理：卧气垫床和按摩床，保持肢体功能位，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩，协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭1-2次，每2小时翻身1次；并及时清理排泄物，维持外阴和肛周围皮肤清洁、干燥，观察皮肤有无发红、破溃。出现臀红、肛周皮肤浸渍及时予以鞣酸软膏涂抹。由于病人感觉减退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，应注意防止烫伤和冻伤，保持床单整洁干燥，避免皮肤的机械