商业健康保险的核保与理赔.pptVIP

商业健康保险的理赔 商业健康保险的理赔内容：一、理赔的概念二、理赔的任务三、理赔的时效四、理赔的特征五、理赔的作用六、理赔的原则七、理赔的流程八、理赔的简易流程和批次处理九、常见的商业健康保险理赔 商业健康保险理赔的概念 指被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任。 保险理赔由索赔与给付两部分组成。 商业健康保险理赔的任务 确定原因 划清责任 确定损失金额 确定赔偿金额 商业健康保险理赔的时效 健康保险理赔的时效二年 寿险五年 商业健康保险理赔的特征 1、除外责任 2、免责期 3、责任期 4、既往症 5、免赔额 6、比例共付（分项.分级） 7、保险金协调给付 分项给付案例 保险公司规定： 1.药品费 赔付比例75% 占保额45% 2.住院费 85% 6% 3.治疗费 80% 30% 4.检查费 75% 14% 5.材料费 75% 5% 分项给付案例 吴某.于2007年3月10日投保千禧理财保险，保额5万元并附加住院医疗保险，保额1万元。2008年1月15日因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费7420元。其中住院费800元，药品费4320元（含自费药1200元），治疗费10000元，检查费900元，材料费400元。问吴某可得到多少赔款？ 理赔计算 按照公费医疗管理规定，应扣除自费药品1200元。根据条款规定，理赔计算如下： 药品费=（4320-1200）×75%=2340 住院费=800×85%=680超过保额的6%，因此只给付600元 治疗费=1000×80%=800 检查费=900×75%=675 材料费=400×75%=300 合计给付额：2340+600+800+675+300=4715（元） 商业健康保险理赔的作用 1、兑现承诺，实现经济补偿功能 2、规范和完善健康保险经营管理 3、保证经营的稳健性和连续性 商业健康保险理赔的原则 （一）重约守信原则 （二）效率原则 （三）从实原则 （四）回避原则 商业健康保险理赔的流程 （一）报案登记 （二）立案审核 （三）初审 （四）调查 （五）审理 （六）理算 （七）复核 （八）结案处理和归档 商业健康保险理赔简易流程和批次处理 （一）简易流程 （二）批次处理 （三）简易流程和批次处理的特点 常见的商业健康保险理赔 （一）个人保单的理赔 （二）团体保单的理赔 （三）重大疾病保单的理赔 （四）银行销售保单的理赔 （一）个人保单的理赔 1、既往症 2、不合理医疗 3、证明材料 （1）诊断证明书 （2）医疗费发票 （3）核保资料 （二）团体保单的理赔 ⑴投保团体是否为合法团体，保单是否有效 ⑵投保的人数、保额等等信息是否如实告知，有 没有逆选择的倾向。 ⑶应当了解该保单的理赔情况 ⑷提供保单号和经投保人盖章的索赔申请书 ⑸死亡保险的受益人必须要有足够的身份证明 ⑹团体保单保障范围内的众多被保险人应当分别明确其保险额度 ⑺要多总结团体保单的理赔经验 ⑻团体保单应当给予准确、合理和快捷的理赔服务 ⑼注意被保险人有无被解雇、调换工作以及投保人修改合同内容的情况 （三）重大疾病保单的理赔 理赔时面临的挑战： 1、不能符合所有的理赔标准 2、医学技术的进步 3、市场开发 4、曲解 案例分析 2002年3月，李阳我自己在保险公司投保了重大疾病保险。2007年5月，李阳因急性 腹痛住院，诊断为“急性重症胰腺炎.急性心肌梗塞”，2007年8月李阳持医院的疾病诊断证明书提出索赔。 案例分析 理赔人员经过调查了解到：李阳因急性重症胰腺炎住院，此病在发展过程中造成了心肌功能受损，出现心肌酶持续升高及对应的心电图改变。虽然在疾病诊断证明书中出现了 ‘急性心肌梗塞’字样，但达不到《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中关于急性心肌梗塞的赔付标准。因此，做出拒赔的决定。 商业健康保险的理赔管理 ：一、管理的内容 二、成本控制技术 三、理赔处理技术 商业健康保险理赔管理的内容 （一）组织管理 （二）业务管理 （三）信息管理 （四）档案管理 （五）人员管理 （六）就诊医院管理 商业健康保险理赔成本控制技术 （一）建立定点医院 减少理赔难度 降低理赔成本 （二）建立理赔管理系统 科学规范的理赔制度 高效的计算机管理系统 商业健康保险理赔处理技术 （一）医学专业技术 理赔人员懂医 聘请专业医师协助 （二）信息专业技术 计算机