重症甲流诊疗规范最终版2009-12-11.docVIP

重庆医科大学附属第一医院 重症甲型H1N1流感 诊疗规范 2009年12月2日目 录 一、甲型H1N1流感的临床特点 - 1 - 二、较易成为重症的高危人群 - 1 - 三、重症甲型H1N1流感相关的诊断标准 - 1 - （一） 重症病例 - 1 - （二） 危重病例 - 1 - （三） 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS） - 1 - （四） 重症肺炎 - 1 - （五） 多器官功能障碍综合征 - 1 - （六） 感染性休克 - 2 - （七） 弥散性血管内凝血（DIC） - 2 - 四、重症病人的监护和监测 - 2 - （一） 呼吸系统 - 2 - （二） 循环系统 - 2 - （三） 消化系统 - 3 - （四） 血液系统 - 3 - （五） 泌尿系统 - 3 - （六） 脑功能监测 - 3 - （七） 感染性休克治疗监测 - 4 - （八） 内环境稳定监测 - 4 - （九） MODS监测 - 4 - （十） 高血糖胰岛素治疗监测 - 7 - 五、重症甲型H1N1病例的救治 - 8 - （一） 一般治疗 - 8 - （二） 抗病毒治疗 - 8 - （三） 机械通气 - 8 - （四） 抗菌药物 - 10 - （五） 皮质类固醇 - 10 - （六） 血浆疗法 - 10 - （七） 营养支持 - 10 - （八） 抗凝疗法 - 10 - （九） 乌司他丁 - 10 - （十） 制酸剂的使用 - 10 - 六、常见并发症的处理 - 11 - （一） 感染性中毒性休克 - 11 - （二） 合并社区获得性肺炎(CAP)的抗菌治疗 - 11 - （三） 医院获得性肺炎的抗菌治疗 - 11 - 七、中医药辨证治疗 - 14 - （一） 轻症辨证治疗方案 - 14 - （二） 重症与危重症辨证治疗方案 - 14 - 重症甲型H1N1流感的诊疗规范 重庆医科大学附属第一医院是重庆市甲型H1N1流感重症病例的定点收治单位，专家组成员总结前期的救治经验，并反复讨论制定了《重症甲型H1N1流感的诊疗规范》（第一版），供医疗团队成员救治重症与危重病例时遵照执行。甲型H1N1流感是一种新发疾病，其发病规律及流行病学特征仍待进一步观察和研究，希望广大医护人员在临床实践中积极探索救治规律，不断完善诊疗规范。一、甲型H1N1流感的临床特点 新型甲型H1N1病毒感染者症状和体征与季节性流感相似，病情严重程度差别较大，可表现为从无发热、轻度上呼吸道感染至重症或致死性肺炎。 大多数病例临床症状温和，常见症状为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、咽部不适、肌肉酸痛，呕吐，腹泻。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。部分可发生肺炎等并发症，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）基本监测1）呼吸频率正常16-20次/，异常＜10次/分或＞24次/2）呼吸幅度异常者有张、抬肩、鼻翼扇动、三凹征等 （3）呼吸音与异常呼吸音异常者有呼吸音的减低、消失，干湿罗音等功能监测1）紫绀注意严重贫血（血红蛋白低于50g/L），即使严重的缺氧也不会出现紫绀2）经皮动脉血氧饱和度（SaO2）监测异常者96%，注意贫血患者SaO2正常并不代表机体不缺氧3）动脉血气分析常规12-24复查1次；接受呼吸机治疗患者，治疗前、后常规进行动脉血气分析；当呼吸机参数有调整时，均应在调整后30内复查4）氧合指数检测指数PaO2/FiO2，正常值350-500mmHg；计算所得值不可靠；当改变FiO2时，至少20后方可抽取血气分析影像学监测常规入院后X线胸片检查，治疗48-72，临床症状、体征无改善，及时复查胸片；CT对揭示病变性质、隐匿部位病变及其他伴随改变（胸腔积液、纵隔淋巴结很有帮助病原学检测使用抗生素前留取合格痰标本（连续3次，包括涂片、细菌培养加药敏试验）及血培养标本（两处静脉血），有胸腔积液时积极留取送检呼吸机固有监测 1）压力监测气道压力多为20-30cmH2O，高压报警多为分泌物堵塞、人机、管道扭曲等；低压报警多为管道脱落、漏气2）容量监测降低原因主要是漏气，注意气囊、呼吸机管道连接处、加温湿化器连接3）氧浓度监测4）湿化器温度监测循环系统基本监测 1）心率（律）24h心电监护仪2）心电图监测ICU监护仪有模拟心电图，但与实际心电图有一定差异，对心肌缺血、心肌梗死的定位及动态变化等不能代替常规心电图3）脉搏可借助24监护仪4）血压有袖带式无监测2，依据病情可灵活调整监测的时间间隔，常规30-60/次，病人存在血流动力学不稳、休克时可采用桡动脉有创实时血压监测5）中心静脉压能反映容量负荷与右心功能，注意导管位置、呼吸机的应用会影响其测定值，有简便法和仪器测定法2种监测方法。简便法无需特殊仪器，只需将深静脉与延长管连接，保持标尺与心脏水平为