腰椎管狭窄症手术方案选择.pptVIP

腰椎管狭窄症手术方案选择 杭州市第一医院骨科 徐建生 概 念 腰椎管狭窄症（LSS)是一种临床综合征:任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。 疾病背景 1803年，法国解剖学家Antoine Portal观察到椎管狭窄 1949年荷兰神经外科医生verbiest采用 ‘stenosis”以描述这种狭窄。主张设立X线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断 1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见 1976年Arnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分类 应用解剖 腰椎管横径与矢径关系： 腰椎椎管有2个径值：横径与矢状径 椎管狭窄：当横径小于18mm，矢状径小于13mm时为椎管狭窄。矢状径数值10一12mm为相对狭窄。如小于10mm为绝对狭窄 神经根管 神经根管分为入口、中间和出口三个区 入口区 神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域 中间区 相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性侧隐窝部位 出口区 椎间孔 骶1神经根平均长度为3.5cm，腰53cm，腰42.5cm；腰3平面以上几乎不存有神经根管 侧隐窝 侧隐窝 是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，并向外进入椎间孔。 外界是椎弓根内壁 后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘 前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘 内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻 侧隐窝 腰1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝 腰2－3椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显 腰4－5椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝 侧隐窝 临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量其矢状径作为重要的参考指标 侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离 矢状径在5mm以上者为正常．4mm为狭窄临界状态，3mm以下者为肯定狭窄 病因与分类 先天性(发育性)腰椎管狭窄 1．? 特发性 2．? 软骨发育不全 继发性腰椎管狭窄 1．??退变性 2．??混合性椎管狭窄 3．??脊椎滑脱(狭部崩裂) 4．? 医源性椎管狭窄 5. 创伤后（晚期表现） 病理基础 腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关节受累 影像学检查－ X线平片 X线平片检查 在CT与MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位x线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段 现在X线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。 影像学检查－CT扫描 腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可在CT影像上显示出来 对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经等也能显示。 CT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较为敏感。 缺点：解析率低于MRI，无法显示硬膜内病变 影像学检查－ CT扫描 CT软组织窗(W＜800)椎管矢径、横径分别小于11.5 mm和16.5mm，或骨窗分别小于l 3mm和17mm时，为中央椎管狭窄 软组织窗矢径、横径分别小于8mm和11.5mm或骨窗小于9.5mm和 13mm时为绝对狭窄 硬膜囊矢径、横径，在7mm和11．5mm以下为椎管狭窄，而小于5mm和8.5mm时则为绝对狭窄 黄韧带正常厚度在3．5mm左右，若＞3.5mm，亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素 CT扫描－侧隐窝狭窄 CT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小 侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央椎管狭窄同时存在 测量结果，侧隐窝前后径＞5mm以上者为正常，4mm为临界状态，＜3mm为狭窄 影像学检查－MRI MRI是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。 可获得横断面及矢状面影像。 对以下病变的显示极佳：1. 椎管狭窄 2. 侧隐窝狭窄 3. 椎间盘突出 4. 神经根受压5. 关节突退变、增生、滑囊形成 6. 硬膜外脂肪是否存在 7. 黄韧带是否增生 8. 肿瘤、感染等。 临床表现 间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状 腰背痛亦为常见主诉 与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微 双侧根痛表现为主 所引发的放射性下肢疼痛是相似的 主诉多、体征少 病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致 诊 断 本病5