护理记录单填写说明.pptVIP

护理记录单填写说明 住院环境与资源管理委员会 文书组 《临床护理文书规范》原则 由责任护士书写护理记录单 由组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写，对下级护士进行书写指导 病情记录客观，写我所做 《临床护理文书规范》原则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 病历书写分级要求---白1、白2 观察与书写生命体征，患者病情变化 书写所做的治疗与护理措施 实时记录，写我所做 病历书写分级要求---白3、护士长 上级查房进一步评估与观察病人，记录并签名 实施高风险技术前的告知、操作、观察与记录 审核专科护理记录单与出入院记录 检查项目是否正确，描述记录是否调整 专项记录说明 内 容 观察 宫底：u-1 足背动脉搏动：正常、消失 处理 尼莫同泵入：1 踝关节功能位：背屈90° 来 源 专项记录项目指南（待审定） 器官 内科 外科 专科护理指南（另行安排） 项目确认 根据病人实际病情选择项目 可调整 重点项目 反复评估书写的项目 优点 指导护士有侧重点地观察护理病人 运用指南，提高护士专业能力 记录简单，节省时间 不再使用小综述 单一项目的动态变化可一目了然 护理计划 在《护理行为项目指南》相应项目下注明 具体内容 频率 注意事项 不需再在《专项记录》中填写 在《护理行为》内符号代表 可打勾可补充书写 换页转抄 护理记录单（产后）书写说明（举例） 产后乳房胀痛 深静脉血栓观察 签名 上级护士（组长、护士长）评估病人后自己用蓝/黑笔记录后用红笔签名，不需注明“组长查房”或“护士长查房” 护嘱用蓝/黑笔记录写在背面护嘱单上，记录中用符号代替 * 伤口 子宫收缩 宫底高度 泌乳情况 乳房情况 如无乳腺炎、乳房胀痛等以“－”记录；异常者启用产后乳房胀痛护理单 以“少、中等、多”等描述 以横指为单位，U＝0表示平脐，脐下一指为U-1,脐上一指为U＋1 以“硬、柔软”等描述 正常：（－） 异常：红肿、渗液、水肿等 以“好、激惹、差”表示 以“大、微弱”表示 以“自吮、鼻饲、口饲”表示 以“母乳、代乳品、水、禁食”等表示 以“鼻导管、面罩或机械通气”等表示 Ⅲ度 Ⅱ度 乳房硬度 Ⅰ度 中度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 疼痛 评估项目 疼痛的分级采用数字评分法：1-3为轻度；4-6为中度；7-10为重度 Ⅰ度触之如嘴唇； Ⅱ度触之如鼻尖； Ⅲ度触之如额头 红色 紫红★ 下肢皮肤颜色 淡红 不能触及★ 变弱 正常 腘动脉搏动 当有“★”的症状出现时，通知医生处理 *