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护理病历书写要求 护 理 病 历 一、一般资料： 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 1．主诉： 主诉是指病人本次就诊最主要（感受最深）的症状（疾苦）、体征及其持续时间、（性质）。 书写要求：主诉应重点突出，简明扼要。 举例： 慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短2年，发热1天。 活动后气急、心悸1年，全身水肿3天 发热、头痛16小时 现病史： 2．现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况 举例： 病人于半年前刷牙时发现牙龈少量出血，伴乏力，巩膜轻度黄染，当时未曾重视。近期食欲减退，腹胀加重，双下肢浮肿较明显，故在外院就诊。B超示：肝硬化、脾肿大，经保肝利尿治疗，未见好转，2小时前因进食油煎饼后突然呕吐暗红色液体约150ml，伴头晕、心慌、冷汗，以后又排柏油样黑便一次，急诊收治入院。 患者25年前开始出现咳嗽、咳痰，每于冬季发病。以后咳嗽、咳痰逐渐加重，四季皆可发病，每次皆因感冒、受凉引起。5年前出现活动后气急，咳嗽、咳痰常年发作，以冬季为甚。近4年来因病情加重先后4次入我院治疗，诊断为“COPD”，经抗炎、平喘治疗，病情好转出院，出院后间断用抗生素、缓释茶碱等治疗，2天前因受凉、劳累后咳嗽、喘息加重，痰量增加，呈脓性，以“COPD合并感染”第5次入院治疗，患病以来无明显发热。 （二）既往身体状况： 1．既往病史：包括患病史、住院史、手术史、外伤史等。病人描述的疾病、手术等。?特别是与现病史有密切关系的疾病。 举例： 否认支扩、结核病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术及外伤史。 3年前发现HBsAg阳性，未曾治疗。 （二）既往身体状况： 2．个人史：记录患者出生、居住情况、曾经到过何地、卫生和生活习惯、有无烟酒嗜好、工作性质、劳动条件，有无工业毒物频繁接触史、冶游史 举例：生于原籍，无疫区居住史及传染病接触史（周围无类似咳嗽、咳痰、发热病人），无结核、肺炎接触史。 （二）既往身体状况： 3．家族史：直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。 举例：否认家族中类似疾病时或遗传史。 （二）既往身体状况： 4．月经、孕、产史：女性应询问：月经情况，初潮年龄、月经周期、行经日数，末次月经时间或绝经年龄；已婚患者询问婚姻情况、对方健康状况；已婚女性－妊娠和生育情况 举例： 行经日数 月经周期 有一女，妻子患有糖尿病，夫妻关系良好，女儿健康 （二）既往身体状况： 5．过敏史：有无对食物、药物或其他接触物过敏及其具体表现。? 举例：无药物及食物过敏史 6．嗜好：烟酒嗜好的时间与摄入量、以及有无麻醉品或其他特殊嗜好等。 举例：吸烟20年，10支/日，已戒烟2年。不嗜酒，无其他特殊嗜好。 （三）现在身体状况 1．饮食：平素饮食类型、每日餐次及餐量、饮水情况等；目前在饮食习惯、食欲及体重等方面有无变化或特殊要求等。? 举例：平时3餐/日，喜吃蔬菜和鱼，无忌口，无咀嚼及吞咽困难。饮水约1500ml/日，以白开水为主。体重73kg，病后饮食无影响，因怕麻烦他人，近3日饮水量下降，约600ml/日，自述口渴。 2．睡眠： 睡眠习惯、是否需要辅助睡眠、醒后是否精力充沛。病后有无改变。 举例： 平时每晚睡眠约6小时，醒后精神好。近3日因疾病影响，入睡困难、易醒，每晚持续睡眠时间约4小时，晨起精神差，以困倦。 3．排泄： 每日大小便的次数、性状和量，以及目前有无排便排尿障碍或习惯的改变等。? 举例：小便6-7次/日，无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难。大便每天一次，外观正常，无排便困难。近3天尿量减少，大便正常。 4．自理程度： 日常活动习惯、能力（完全自理、部分自理、完全不能自理）以及有无受限、受限程度、有无使用辅助器具等。 举例：平时日常生活完全自理。近3日沐浴、入厕需扶助。 5.其他： （四）心理社会状况 1．精神状态： 举例：夫妻二人居住，家庭和睦，能给予关心照顾。自己因多次住院以及担心预后，心情紧张。 2．对疾病、健康的认识和理解： 举例：清楚着凉、感冒时该病易发作，基本能按医嘱用药，但未能按要求进行所唇呼吸锻炼。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应： 举例：平时遇事能独立处理，比较乐观，自述“一般事都不放在心里” 4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）： √独立/依赖 紧张/√松弛 √主动/被动 √内向/外向 5．医疗费用支付形式： 医保、公费医疗、自费、全额报销 （五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征） T：36.5℃ P：92次/min R：24次/min BP：130/80mmHg H：175c