《神经病学》教案第二讲 脑血管疾病.docVIP

脑血管疾病 (Cerebrovascular Diseases)讲义 温州医学院附属一院脑血管科 黄海波 概 述 短暂性脑缺血发作 脑梗死(脑血栓形成、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死、无症状性脑梗死） 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 [概 述] 脑血管病是各种原因导致的脑血管病变引起的脑功能障碍。 脑卒中(stroke)则是指急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 脑血液供应 颈内动脉系统（前循环） 椎-基底动脉系统（后循环） MCA.avi 脑的血流自动调节 Bayliss效应: 在正常情况下,当血压上升时,小动脉就收缩,血压下降时小动脉就扩张,以保证脑的血流量,这种自动调节作用称Bayliss效应(P131) 脑缺血的病理生理 缺血半暗带: 50ml/100g.min→20ml/100g.min(神经元电活动衰竭,电衰竭)→15ml/100g.min(神经元膜离子泵衰竭,膜衰竭) →10ml/100g.min(钙离子内流,神经元死亡) 缺血再灌注损伤: 多数情况下,缺血后再灌注将引起比持续缺血更严重的神经损伤,称为缺血再灌注损伤。机制包括：①钙超载②兴奋性氨基酸递质激活③自由基的产生④启动caspase细胞凋亡机制⑤酸性代谢产物的积聚。 脑水肿： 细胞毒性水肿 血管源性水肿 大面积脑梗死，CT上水肿改变最明显是在发病后第3~5天 过度灌注与脑内盗血现象 临床特征 颈内动脉:同侧一过性失明、同侧Horner征、颈动脉听诊区杂音 大脑前动脉： 大脑中动脉闭塞 主干闭塞：对侧中枢性面舌瘫与三偏征（偏瘫、偏身感觉减退、偏盲）、失语（优势半球）、体象障碍（非优势半球）。 皮层支（上干、下干） 深穿支：对侧偏瘫和 　　　　　感觉障碍 延髓背外侧（Wallenberg)综合征 小脑后下动脉或椎动脉病变： 1）前庭神经核：眩晕、呕吐、眼球震颤 2）三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损：交叉性感觉障碍 3）交感神经纤维：同侧Horner征 4）疑核：饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑 5）绳状体或小脑：同侧小脑性共济失调。 旁正中动脉 Millard-Gubler综合征：同侧面神经和外展神经麻痹、对侧偏瘫和感觉障碍 Foville综合征：伴病侧凝视麻痹 诊断 FAST原则： 　　　F（facial)------面瘫 　　　A (arm) --------臂瘫或肌力减退 　　　S (sensory)-----感觉减退 　　　T (trunk)--------躯干活动不便 脑卒中的预防 一级预防 二级预防 可干预的危险因素 1. TIA 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.心房颤动 6.脑动脉狭窄 7.吸烟 8.酗酒 9.肥胖 10.高同型半胱氨酸血症 [短暂性脑缺血发作] 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟,一般不超过1h,24h内完全恢复正常。 病因及发病机制 微栓子学说 血流动力学改变 颈部动脉受压 盗血现象 其他疾病 临床表现 发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，数分钟达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症，可反复发作，每次发作的症状相似。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。 颈动脉系统TIA 特征性症状： 1、眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫：sc010fa.avi 2、主侧半球受累出现失语症 椎基底动脉系统TIA 特征性症状： 1、跌倒发作：下部脑干网状结构缺血 2、短暂性全面遗忘症（TGA)：大脑后动脉颞支→颞叶内侧面、海马 3、双眼视力障碍：大脑后动脉距状支→枕叶皮质 4、一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍 辅助检查 EEG、CT或MRI检查大多正常，弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。DSA/MRA或TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化，TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA病人。 诊 断 ①突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24h内完全恢复； ②常有反复发作史，临床症状常刻板地出现； ③发作间歇期无神经系统体征； ④起病年龄大多在50岁以上； ⑤无颅内压增高。 治 疗 TIA治疗的目的 病因治疗 药物治疗 手术治疗 病因治疗 病因明确者应针对病因治疗，控制卒中危险因素。 抗血小板聚集药 可选用阿司匹林50~100mg/d，氯吡格雷75mg/d，潘生丁25~50mg，3次/d口服；缓释潘生丁200mg与阿司匹林25mg合用，2次/d，可预防卒中。 抗凝药物 可用肝素100mg加入生理盐水500ml内