《神经病学》教案第七讲 多发性硬化.docVIP

中枢神经系统炎性脱髓鞘病 概述 中枢神经系统炎性脱髓鞘病，是细胞免疫与体液免疫共同参与导致的以脑脊髓白质损伤为主的疾病，以多发性硬化（Multiple sclerosis, MS）为代表。近年来对于MS的研究取得了较大的进展，特别是从病理上不单单仅仅注意到免疫细胞的浸润，髓鞘脱失和少突胶质细胞的损害（有人称之为“少突胶质细胞病”），而且特别是注意到轴索的损害。 当前认为轴索损害的程度与MS的病变程度明显相关。可以这样理解那些表现得较轻或良性型的MS，往往都是轴索病变较轻的。因而，可以认为对于 MS临床分型可能是与轴索病变相关的，那些原发进展型及复发进展型的MS可能轴突的损害比较重。因而，轴索恢复的程度与预后密切相关。通过磁共振波谱能反映病变的生化本质信息，特别是反映轴索损害的程度，而对于MS已证实轴索损害的程度与临床过程相一致。至于轴索损伤的机制，除去常说的前炎症细胞因子，肿瘤坏死因子，基质金属蛋白酶（MMPs），活化的氧自由基，自身抗体，以及细胞介导的细胞毒性之外，近来，有人研究谷氨酸兴奋毒性可能与轴突损伤有关，正如有人研究肌萎缩侧索硬化也与兴奋性氨基酸的水平过高有关一样。Werner研究了MS、非炎性的其他神经系统疾病（OND）组及正常对照组的大脑，通过免疫组化的方法证实在MS早期及慢性活动期有较高的谷氨酸水平，而且病变中心最显著。而在正常对照组及非炎性的OND组无谷氨酸水平的增高。至于象热带痉挛性瘫痪、亚急性硬化性全脑炎等脑组织也有谷氨酸酶的表达，只不过它们的表达不象MS那样集中于病变部位，而是弥散的、稀松的表达。过去的动物实验表明：在EAE动物模型发病前，尚未在光镜下发现有白质脱髓鞘时，而在电镜下就发现已经有轴索的改变，轴索内的线粒体肿胀或坏变，轴索周围的髓鞘层状结构开始松解或断裂，推测轴索病变可能先于髓鞘脱失。 在MS的病因干预方面，主要还是与治疗人类的T细胞介导的免疫疾病相同，需要针对先前活化的T记忆细胞进行干预，这些T记忆细胞上存在靶共同刺激受体，理论上若能将这些受体封闭，则将控制疾病的复发或加重。 多发性硬化 概述 多发性硬化（Multple Sclerosis，MS）是中枢神经系统常见的脱髓鞘疾病，其特点为病灶播散多发，病程中常有缓解与复发的反复出现。发病年多在20～40岁，高峰年龄在30岁左右，性别与发病无显著关系。高纬度地带国家如北欧及英美等国比较多见。MS的病因和发病机理迄今仍未完全阐明，而且也无特效疗法，但近年来研究表明，认为本病发生是由于遗传因素与环境因子互相作用的结果。 病因 MS病因和发病机理复杂，迄今病因仍然不明。 遗传因素： ( 与HLA有关 美国：HLA－A3, B7, DR2 印度：HLA－B12 日本：DRw:7w008, 7w03 ( MS一级亲属中发生率是普通人群的15-30倍 ( 30对性别相同的双胎（其中至少有一人患MS）研究：纯合子双胎中二人均患MS的机会是28%，杂合子2.5% 环境因素： ( 高纬度国家MS发病率高 ( Faeroe岛：原低发病率，二战英军登陆后，MS发病率高了一段时期，此后有降低。 病毒感染：MS患者的麻疹，风疹，巨细胞，EB等病毒抗体滴度高于普通人群。晚近：THLV－1。但均未分离到病毒。 免疫异常：免疫学的研究，提示MS病人的病情变化： ( 细胞免疫：CD4＋，CD8＋细胞比例异常，NK细胞的增加 ( 体液免疫：IgG指数和IgG合成率增高，寡克隆区带出现， 发病机理有待证实，但晚近研究表明，本病的发生是由遗传因素与环境因子互相作用的结果，其中环境因子可能是病毒感染或其他环境因子参与。因此，现在一般认为MS病人有遗传因素特殊的组织相容性抗原型，加上环境因子影响，促发病人对髓鞘的自身免疫应答。 自身免疫的启动机制： 病理 开始是神经纤维髓鞘及较少范围的轴索破坏，最后则硬化斑块形成。这些斑块可发生在脑脊髓中枢神系统白质的任何部份，偶尔也可累及灰质，病变部位可新旧病灶并存，既有髓鞘再生区，也有髓鞘崩解区。 镜检表现为多发性脱髓鞘病灶和胶质疤痕形成的硬化斑，这些硬化斑在发展过程中表现为三个不同的阶段： ①早期: 髓鞘溶解，轴突正常或有轻微的损害，斑块内可见到变性的鞘磷脂小球，血管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润； ②中期: 髓鞘分解产物被清除，形成局限性组织缺损区，常可见到大量吞噬细胞； ③晚期: 轴突也崩解，数量明显减少。残留下来的轴突显示不规则的