学生险合同中“特别约定” 条款存在的问题与对策.pdfVIP

保险研究实践与探索２０１１年第５期 学生险合同中“特别约定”条款 存在的问题与对策 　　■ 代洪军 　　随着人们生活水平的提高和保险知识的普 学生，在办理医疗保险赔付手续时，需先扣除已 及，很多即使已购买了社会保险或新农村合作医 在医保中心或新农合办理报销的费用，仅对剩余 疗的人，也愿意再为子女购买商业保险，以获得 医疗费用按约定比例赔付。被保险人的家属认为 更周全的保险保障服务。医疗费用补偿型健康险 保险公司的做法不公平，与保险公司发生争议。 产品以其为被保险人提供更周全的医疗保障服务 根据调查研究发现，目前保险公司在学生险保单 吸引了众多学生家长的目光。实际操作中，很多 中对保险责任的承担比例设定 “特别约定”条款 保险公司在销售医疗费用补偿型健康险等学生健 的现象具有一定的普遍性，并且运行了较长一段 康保险产品时，以统一的价格收取保险费，却利 时间。有的保险公司的保险合同并不是以 “特别 用 “特别约定”条款更改理赔标准。此问题既涉 约定”条款的形式进行规定的，但在保险责任或 及到保险公司的学生险销售行为，也与保险监管 保险合同的其他条款中也存在类似的说明。虽然 机构对公司经营行为的监管和健康险监管制度有 此案例中的双方当事人在理赔问题上最后达成了 关。本文从一个典型案例入手，分析当前学生险 一致，但学生险合同中的 “特别约定”条款确实 合同中 “特别约定”条款存在的问题，并提出了 存在诸多问题，值得进一步研究。 相应的对策。 　　二、学生险 “特别约定”条款存在的问题 　　一、问题的提出 （一）学生险保单的 “特别约定”条款有违 在调查研究中，笔者发现了一个这样的案 市场公平原则 例：２００９年９月，某保险公司以条款组合方式承 保险公司设置该 “特别约定”条款的目的是 保了某小学的 “学生、幼儿意外伤害保险”及其 为了防止被保险人获得双重利益。从保险原理上 附加险，对所有学生统一收取５０元保费，同时 看，这符合医疗费用补偿性原则，也与保险法所 以 “特别约定”的方式提出了理赔标准，即意外 确定的损失补偿原则相一致。但是，保险公司这 伤害门诊免赔额５０元，赔付比例为９０％；已经 种按统一保费标准收取保费，却按不同的理赔标 参加城镇居民基本医疗或者新型农村合作医疗的 准进行理赔的行为，实际上有违市场公平原则， — ３４— 即投保人支付同样的保费，却获得了不同的理赔 相冲突，被保险人可能因此获得额外收益。 对价。保险是一种服务商品，投保人购买保险时 　　三、解决 “特别约定”条款问题的建议 所支付的对价理应为保险公司提供的相应的保险 保障服务。等价交换、公平原则与 《保险法》确 目前，学生险合同中 “特别约定”条款带来 定的损失补偿原则本身并不矛盾，两者可以通过 的风险问题已经引起了个别纠纷。对此，监管机 其他制度安排来达到平衡。 构、保险经营者和消费者应从制度建设、加强监 （二）保险公司未对 “特别约定”条款尽到 管、合规经营和依法维权等几个方面消除隐患， 明确说明义务 综合治理，形成合力，促进健康险的稳健运行。 从学生险销售业务实践操作来看，保险公司 （一）及时完善监管制度，确