防治成人活体肝移植后小肝综合征的临床策略.docVIP

中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年?１ 月第?７ 卷第?１ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ?）?，Ｊａｎｕａｒｙ?１，２０１３?，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．１  ?１  ? 专家笔谈 防治成人活体肝移植后小肝综合征的 临床策略 陈哲宇　严律南  　　目前，由各类肝炎、肝硬化、肝癌、先天性与代谢性  始终是活体肝移植的第一要素  ［２］  。 如果仅仅考虑供体 肝病等造成的终末期肝病仍然是危及人类健康的主要 杀手之一。 肝移植是治疗上述终末期肝病的惟一有效 手段。 但随着适合肝移植的患者逐年增加，供肝短缺 的问题也越来越突出。 近?１０ 年来，欧美国家患者在等 待肝移植过程中死亡的比例已增加?１０ 倍，为解决供肝 短缺的问题，１９８８ 年巴西的 Ｒａｉａ 和澳大利亚的 Ｓｔｒｏｎｇ 成功实施了世界首例儿童活体肝移植，随后活体肝移 植在亚洲特别是日本得到迅速发展。?１９９３ 年日本京都 大学的 Ｙａｍａｏｋａ 报道了首例成人间活体肝移植，１９９７ 年香港的范上达报道了首例扩大右半肝的成人间活体 的安全而忽略受体手术的成功，活体肝移植则失去了 其意义。 因此，如何在保证供体安全的前提下，提高受 体手术的成功一直是肝移植界需要克服的难题。 对于 成人受体而言，实际上任何活体供肝严格意义上讲都 是小体积供肝。 小体积供肝在再灌注过程中容易受到 严重的损伤，其损伤程度与供肝体积成反比；再加上受 体门脉高压和手术本身的因素容易导致移植后门静脉 过度灌注，肝功能损害。 因此， 移植小体积供肝后，移 植供肝如果不能满足受体代谢的需求，则出现一系列 临床症候群，就被称之为小肝综合征；具体表现如下： 肝移植 ［１］ 。?２１ 世纪以来，成人间活体肝移植开始在全 肝细胞严重损伤、肝分泌功能延迟、淤胆时间长以及消 世界得到广泛发展。 一、我国活体肝移植的发展概况 虽然我国肝移植起步较晚，但发展迅速；目前已经 成为仅次于美国的肝移植第二大国；供肝短缺的问题 同样是制约我国肝移植发展的瓶颈。 鉴于我国尚未制 订脑死亡法，因此，开展活体肝移植更是有效缓解供肝 短缺进而挽救更多生命的重要途径。 在此前提下，我 国大陆地区紧跟世界前沿技术，１９９５ 年王学浩完成首 例小儿活体肝移植；２００２ 年，严律南完成中国大陆首例 右半肝活体肝移植，并在中国大陆积极推广活体肝移 植技术，近几年活体肝移植在我国大陆的大型医疗单 ［?２］ 目前活体肝移植在我国几个大的移植中心已经成为常 规手术。 二、发生小肝综合征的原因和危害 活体肝移植得到发展后，的确在一定程度上缓解 了供肝短缺的局面；但新的情况又应运而生。 对于成 人活体肝移植而言，既要保证供体的安全，又要兼顾受 体手术的成功。 如果供体多捐献一点自己的肝脏，受 体手术的成功性将大大提高，然后供体的安全则不能 保证；国际上已有超过?１４ 例供体发生死亡的报道，国 内也有供体发生死亡的事件。 因此，保证供体的安全 ０ 作 者单位：?６１００４１?　 成都，四川 大学华西医院 肝胆胰外科 通 讯作者： 陈哲宇，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｚｈｅｙｕ７１?＠ ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 化道出血、顽固性腹水、移植物存活率下降等，往往导 致感染性并发症，甚至死亡。 小肝综合征的发生，概括 起来有以下几方面的原因。 １．移植供肝体积不足：虽然活体右半肝相对于成 人受体而言均是小体积供肝，但是有经验表明：当供体 受 体重比（ ＧＲＷＲ）?＜０畅８％为绝对小体积供肝，此时行移 植手术， 容易发生小肝综合征； 但也有当供肝的 ＧＶ?／ ＳＬＶ?＜３５％，甚至 ＧＶ?／ＬＶ?＜３０％，行成人活体肝移植 后受体健康存活的 报 道； 还 有 经 验 报 道： 当 ＧＲＷＲ?＜ ０畅８％甚至 ＧＲＷＲ?＜０畅６％，行成人活体肝移植后受体 健康存活的报道。 如何界定移植供肝的大小，既要保 证供体的安全，又要提高受体手术的成功，当今世界的 ［?３?唱］ ２．供体因素：供体的全身情况、年龄、供肝的功能 异常等均可影响术后移植物功能的恢复，诱发小肝综 合征。 此外，供肝脂肪变程度也是诱发小肝综合征的 重要因素。 ３．受体的因素：如果受体全身状况佳，没有肝硬 化，肝功能为 Ｃｈｉｌｄ Ａ 级，即使为绝对小体积供肝也不 会发生小肝综合征；如果受体全身代谢情况低下，慢性 肝病处 于 活 动 期 伴 有 严 重 的 门 脉 高 压； 即 使 供 肝 的 ＧＶ?／ＬＶ≥４０％或 ＧＲＷＲ?≥０畅８％， 也有可能发生小肝 综合征。 在我国，慢性肝病处于活动期伴有严重的门 脉高压或急性肝衰竭的患者是构成移植受体的重要组 ??２?  中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年?１ 月第?７ 卷第?１ 期