信息技术支撑下的心力衰竭疾病管理模式探讨.docVIP

??４６８０  中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年?６ 月第?７ 卷第?１１ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ?（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）?，Ｊｕｎｅ?１，２０１３?，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．１１  专家笔谈 信息技术支撑下的心力衰竭疾病管理模式探讨 张睿　曾智  　　心力衰竭发病率逐年升高  ［１］  ，已成为老年患者入  是最优的，其基本构成是基于多学科的疾病管理方案， 院的首要原因。 尽管目前有许多治疗方案可以降低心 力衰竭患者的病死率及再入院率，如血管紧张素转换 酶抑制剂（ ＡＣＥＩ） 及??受体阻滞剂的应用，但在现实世 界中对心力衰竭的临床治疗仍然不尽如人意， 其发病 旨在通过有组织的随访、患者教育、优化药物治疗、提 供心理支持以及改善护理的可及性， 从而达到改善心 ［?８］ 心力衰竭连续性病程中，各种护理保健措施的贯穿协 率、死亡率及再入院率仍然较高 ［２］ 。 心力衰竭作为一 调。 文献 ［?１０?］ 对心力衰竭患者的疾病管理内容有详细的 种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的终末阶段，许 多国家施行 心力衰 竭疾病管 理项目?（ ｄｉｓｅａｓｅ ｍａｎａｇｅ唱 ｍｅｎｔ ｐｒｏｇｒａｍ，ＤＭＰ） 以对心力衰竭疾病进行干预，绝大 多数的随机对照研究均显示心力衰竭疾病管理是有效 说明。 （ 一） 构建多学科的心力衰竭团队 心力衰竭疾病管理需要一个多学科构成的心力衰 竭管理团队，包括社区医师、心脏科医师、老年科医师、 的，主要为降低死亡率、再入院率，减少费用支出以及 护士、临床药师、营养师、精神科医师等组成 ［?１１?］ 。 心脏 潜在的生存质量改善 ［?３?唱］ 。 科医师需要负责对心力衰竭的准确诊断，制定基于循 一、疾病管理的概念 根据美国疾病管理协会（ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ａｓｓｏ?唱 ｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ，ＤＭＡＡ） 对疾病管理的定义， 疾病管 理是一种对慢性疾病进行综合干预的模式，通过运用 标准化的临床指南、循证医学以及强调对患者本身的 教育来预防病情恶化，强调对临床结果和经济效益进 行及时和持续性评估。 疾病管理是一种基于人群的医 学，它有别于以往的临床医学和公共卫生学，即参考临 床指南制定管理计划，使心力衰竭管理团队按照临床 指南诊疗准则开展工作，并强调对患者的教育以及患 证的治疗方案，主导合并症的治疗以及院外疾病管理 方案的制定。 社区医师是心力衰竭疾病管理项目中的 重要组成人员，作为疾病管理的一线人员，需要理解上 级医院治疗方案，并负责其社区治疗方案的优化与调 整。 社区医护人员会单独面临患者心力衰竭症状加重 甚至病情恶化的情况，因此应特别加强对社区医护人 员的培训，使其参与心力衰竭门诊并纳入多学科管理 团队的日常交流。 护士团队的主要任务是加强患者教 育、药物治疗效果的监测与反馈，护士是随访、患者教 育等干预措施的主要实施者，在心力衰竭管理团队中 者自我教育 ［?７］ 。 这样，对患者采取医疗保健决策不再 扮演重要角色 ［?６］ 。 对于心力衰竭患者合并肾衰竭以及 是某个医生的事情，而是由心力衰竭管理团队以及患 者本人共同完成。 ２０１２ 年 ＥＳＣ 急 慢 性 心 力 衰 竭 指 南 与?２００９ 年 ＡＣＣ?／ＨＡ 修订的心力衰竭指南均指出，应将心力衰竭 患者纳入多学科的疾病管理以降低入院率，均作（?Ⅰ， ［?８?唱］ 特征及内容进行了说明，并就患者教育的内容进行了 详细阐述。 二、心力衰竭疾病管理模式探讨 指南指出，心力衰竭疾病管理的目的是构建一个 慢性阻塞性肺疾病等高负担疾病，则需要心内科、老年 科以及其他学科医师的紧密合作，以形成最优的治疗 ［?１２?］ ［?１３?唱４?］ 项针对?２９ 个心力衰竭疾病管理项目共?５０３９ 例患者的 系统评价显示，相比较于传统的单学科心力衰竭管理 团队，多学科构成的团队施行心力衰竭管理项目可以 降低?２５％的死亡率，２６％的心力衰竭入院率以及?１９％ 的全因入院率，表明由多学科组成的心力衰竭团队对 心力衰竭管理更加有效，对于合并症较多的老年患者 包含社区以及大型医院在内的? 无缝? 健康管理系统， 有更好的支持 ［?６］ 。 以确保对每位心力衰竭患者在其整个病程中的管理都 ０ 作者单位：?６１００４１?　 成 都，四 川 大 学 华 西 临 床 医 学 院 医 学 信 息 学 教 研室（ 张睿?）?；四川大 学华西医院心脏 内科（ 曾智?） 通讯作者： 曾智，Ｅｍａｉｌ：ｚｅｎｇｚｈｉ＠ｃｄ１２０?．ｃｏｍ （ 二） 应用循证支持的临床指南 临床指南是以循证为基础的临床决策工具， 是有 效开展疾病管理的基础。 在临床指南