I型主动脉夹层的体外循环策略.pptVIP

主动脉夹层的体外循环策略 武汉市协和医院心外科 陈剑锋 主动脉夹层的分类 DeBakey分型 Stanford分型 DeBakey分型 Stanford分型 插管方式 右侧锁骨下动脉——首选 人工血管第四分支 股动脉 I型主动脉夹层手术过程 主动脉夹层体外循环特点 主动脉夹层术后常见并发症 神经系统：TND，PND 呼衰 凝血功能异常 肾衰 脑保护 深低温:冰帽，鼻咽温20℃，肛温25℃ 选择性脑灌注(SCP)： 顺行性脑灌注(ACP) 逆行性脑灌注(RCP) 血气管理 药物 顺行性脑灌注 单侧脑灌注：直接通过右锁骨下动脉进行灌注，其基础是大脑Willis环的完整。 双侧脑灌注：术中在左颈总动脉插管同时灌注 脑灌注流量：8ml/kg 单泵双管灌注 复温时通过右锁骨下动脉与人工血管第四分支插管同时灌注 理论基础：患者自身血管舒缩改变血管阻力，可自动调节各分支血管的流量 操作简单易行，利于管理 上、下半身血流分配是否合适，脑部是否存在奢灌？ 脑部血流量的监测 象鼻支架植入后，通过人工血管的第四分支进行下半身的供血，此时全身血流恢复，开始复温。 在左锁骨下动脉、左颈总以及无名动脉重建之前，右锁骨下插管仍然只供给脑部血流。 监测脑部血流量或压力 逆行性脑灌注 非常规选择 无法行右锁骨下动脉插管时选择逆行性脑灌注 温度应更低：鼻咽温18℃，肛温20—22℃ 脑灌注流量100—500ml/min;CVP不超过25mmHg 血气管理 深低温期间使用pH稳态+高氧血气管理 Air-O2-CO2 Mixer 增加大脑血流 对抗氧离曲线左移 脑组织主要利用溶解氧 药物 甘露醇：渗透性利尿，预防和减轻 脑水肿 甲强龙：降低毛细血管通透性 稳定细胞膜结构 减少炎性介质渗出 减轻脑水肿 必存：抗氧自由基 脑保护时的监测 脑血氧饱和度 脑血氧饱和度仪用于监测脑皮质氧饱和度（rScO2）。与脉搏氧饱和度不同，它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度，主要代表监测区域静脉血氧饱和度，反映的是监测区域脑氧供/需平衡。小静脉其占80％的脑血容量,rScO2正常值为55-75％。38%为警界线 变温 均匀变温！ 降温：鼻咽温与肛温相差不超过5℃ 复温：鼻咽温与肛温相差不超过3℃ 降温不均匀 ?脑血流和代谢不匹配 ?术后神经精神并发症 复温过快 ?脑血管收缩和脑细胞氧耗增加 降温 术前室温、变温毯降温（18℃） 冰帽护脑 深度血液稀释（HCT21%）以改善深低温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注 CPB开始前水箱温度调至27℃ 保持鼻咽温－肛温差为5℃，据此调节水温 降温时间一般是40—50min 复温 冷复灌，延迟复温，一般3—5min，待SpO2升至80% 升高室温 逐渐升温（水－肛差8℃，鼻－肛差3.5℃） 维持SpO2 60% 最高水温：38℃ 肛温36℃方可停止CPB 复温时间应该大于降温及停循环时间，一般为2h左右 术后低温 CPB复温不完全：核心－外周温度梯度，温度重新分布 创面大，关胸止血时间长，热量向周围环境丢失 术后低温可导致：儿茶酚胺释放增多，外周阻力和心率增加，以及凝血系统异常 术后保温措施 停机后将变温毯水温设至39℃ 保持高室温 减少关胸止血时间 肺保护 术中静态膨肺 手术注意胸膜的完整，减少术中血液滞留胸腔，减少血液与肺的直接接触时间 药物：乌司他丁，甲强龙 血液保护 术前自体放血 减少手术时间，改良手术方式，减少出血 使用自体血回收系统，减少库血使用量 血小板以及冷沉淀的应用 结论 术前做好充分准备 病人的预后直接与深低温停循环相关 脑保护 均匀降温与复温，保证复温时间 * * 常温单纯阻断＋股动静脉转流 累及 停循环+选择脑灌注 未累及 Stanford B DeBakeyⅢ 停循环+选择脑灌注 累及 DeBakeyⅡ 常规CPB 未累及 Stanford A DeBakeyⅠ CPB方法 是否累及弓部 Stanford分型 DeBakey分型 主动脉夹层的分型 和CPB方法 降温 心肌保护 停循环 选择脑灌注 复温 深低温 时间长 损伤大 D B C A EEG 经颅多普勒超声 颈静脉球部氧饱和度 NIRS 监测手段的不断完善