临床特殊病理回顾.pptVIP

疑难病例讨论 解放军总医院 附属第一医院 呼吸科 病例一 病历摘要 男性，82岁，住院号：241487，2005年8月20日入院。 主诉：发热、干咳、憋气3天 现病史：3天前患者受凉后出现发热，最高体温39℃，咳嗽、无痰，伴胸憋、气短，乏力，食欲下降。门诊胸片未见明显异常，血象不高，予罗氏芬2g /日，2天后症状无好转，以COPD急性发作收住入院。 病历摘要 既往史：高血压病史10余年，服用复方降压片3片/日，未监测血压。2003年受凉后咳嗽、憋气，抗感染等治疗后5天好转出院，诊断为慢性支气管炎急性发作。近2年无急性加重，平时活动耐量可，可步行1公里，近年闻洁厕剂时感憋气。吸烟50年，每天1包。 查体：体温 380C 脉搏 84次/分 呼吸 20次/分 血压120/50mmHg。桶状胸，双肺闻及哮鸣音。 病历摘要 辅助检查：血常规：Hb 12.8g, WBC 15.16G/L, N87%，PLT137G/L; 尿常规正常；便常规 真菌（+）; C-RP 23.1, BUN 12.3, Cr 115.6; 动脉血气: pH 7.366, PaCO2 56.6, PaO2 88.8mmHg，痰涂片少许细菌，培养阴性，其余检查正常。 诊 断 COPD 急性加重? 支气管哮喘? 其它疾病？ 治疗措施及转归 治疗措施：吸氧；吸入支气管扩张剂；甲强龙80mg/d；舒普深抗感染治疗。 病情演变： 第一周体温正常，呼吸困难一度稍有好转，但仍有呼吸困难间断发作。 一周后呼吸困难明显加重，8天后又发热，出现严重低氧血症，WBC进一步升高，X线片肺部阴影增多。入院第8天痰中发现真菌，第10天给予气管切开，机械通气，第10天后多次气管吸出物培养为曲霉菌 根据痰培养结果更改抗菌素及脏器支持。病情持续恶化，出现MOF，于入院第18天死亡。 最 后 诊 断 肺曲菌病 病 例 2 病历摘要 老年男性，72岁，有高血压病史20年 反复发作性喘息10年，活动后气短3年，加重1天。于2006.10.13入院。 患者10年前闻及刺激性气体后出现胸闷，能自行缓解或吸沙丁胺醇后缓解，常有夜间或晨起喘息发作。3年前出现活动后气短，自行服用强的松、氨茶碱、喘定，并雾化吸入万托林（具体药物计量不详）。未用吸入皮质激素。今年2月，因哮喘急性发作住院治疗，出院后服用强的松15mg，1/日；1天前因受凉出现喘息，不能平卧，咳嗽、咳痰加重，痰为白色黏液痰，量中等，门诊以“哮喘急性发作”收住我科 入院时体检：体温36.4℃ 脉搏96次/分 呼吸24次/分 血压178/120mmHg，神志清，消瘦，喘息貌，大汗淋漓，口唇紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音。余无明显异常。 入院后胸片：双下肺密度增高影。 血气分析: PCO2 46.5mmHg, PO2 44.8 mmHg, SaO2% 77.6﹪。 入院诊断 1、 支气管哮喘急性加重 2、肺炎 治疗措施及转归 10.13---10.16 糖皮质激素：甲强龙 40mg Q12h 甲强龙 80mg Q12h 甲强龙 80mg 40mg 80mg /日 雾化吸入支气管扩张剂 顺尔宁 10mg 1/日 舒普深抗感染治疗 治疗效果 10.13-15：应用皮质激素治疗后，喘息症状有好转。 10.16 以后，患者喘息大发作频繁，每天需雾化吸入万托林、爱全乐达8次之多。 咳痰量增多，为白色黏液痰。 最后诊断 1、支气管哮喘急性加重 2、侵袭性肺真菌病 总结 病例1 无患IPFI的宿主因素 以发作性喘息为主要症状，既往并无明确支气管哮喘病史。 胸片无IPFI的典型X线表现 按支气管哮喘治疗，效果不佳 治疗中期痰真菌涂片及培养阳性 诊断延迟，最后治疗失败 病例2 长期服用糖皮质激素强的松 15mg 1/日 以发作性喘息为主要症状，伴发热和WBC升高，既往有支气管哮喘病史。 胸片无IPFI的典型X线表现 按支气管哮喘治疗，效果不佳 治疗初期痰真菌涂片及培养阳性 及时修正诊断后，治疗成功 * 杜善海，2005-8-19 杜善海2005-8-29 杜善海2005-8-31 杜善海2005-9-2 杜善海2005-9-4 杜善海2005-9-6 杜善海2005-9-7 2006.10.13 疑 问 1、单纯的哮喘大发作？ 2、诱因：细菌感染？真菌感染？