透析低血压 最终版.pptVIP

血液透析与药物Hemodialysis and drug administration 广东省人民医院肾内科 马建超 血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的实际效应是难于预测的。 同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除途径（一） 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT 如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比30% )时,血透患者在使用该药物时必须调整。 小 结 一般查询药物表格时，会提供如下数据： 肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰期等 一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物应该考虑体外清除的临床意义； 也就是说：当30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清除。 3）血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。 也就是说:肾衰竭＋血透或血滤时，药物还是维持减量 透析患者降压药物的使用 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响 不同血液净化方式对药物的清除异同 血液透析（HD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除 血液灌流对药物的清除 HD对药物的清除（一） 精确估价血透对药物的排除作用： 实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接受血透时的血透清除率（CLHD）： CLHD = Qb×[（CA—Cv）/CA] Qb为血液速率，CA为“动脉端”的药物浓度；Cv为“静脉端”的药物浓度 HD对药物的清除（二） HD患者常用药物的使用（无需调整） 阿普唑仑、氨氯地平、胺碘酮、螺内酯、利福平、雷米普利、利血平、心律平、普奈洛尔、非洛地平、法莫替丁、多虑平、硫氮卓酮、地高辛、洋地黄毒甙、安定、秋水仙碱、西米替丁、倍他洛尔、苯那普利 CRRT对药物的清除（一） 连续静脉静脉血液滤过（CVVH）通过对流方式清除溶质或药物 在清除大分子物质时，对流过程比常规血透中被动弥散更有效 CRRT对药物的清除（二） CVVH对溶质清除的影响因素：超滤速率、膜表面积和膜滤过系数 另外，由于滤过膜允许相对分子量低于30，000道尔顿的溶质通过，因此，对于大多数小于1500道尔顿的药物而言,CVVH对药物的清除不受分子量的影响 相反，CRRT对药物的清除与药物的分布容积和蛋白结合率有关 血液灌注对药物的清除 主要用于清除脂溶性药物、大分子药物及蛋白结合率高的药物 血液灌流并不用作为肾替代治疗；只用于药物过量的治疗 血液灌流对药物清除的影响因素： 1）吸附剂对药物的亲和力 2）血液流经吸附剂的速率 3）药物从外周组织到血液达到平衡的速率 肾功能不全病人用药调整方法（一） 按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量 肾功能 Ccr（ml/min） 40~60 10~40 ＜10 Scr（μmol/L） 177 177~884 ＞884 Bun（mmol/L） 7.1 7.7~21.4 ＞21.4 药物用量 正常量的 75%~100% 50%~75% 25%~50% 肾功能不全病人用药调整方法（二） 应用病人血清肌酐值（Scr）推算的公式 ： 减量法的药物剂量计算公式: 病人所需药物剂量 =正常人剂量/病人Scr（mg/dl） 解释： ＝ 而药物半衰期 = 血肌酐值×3 式（2） 正常人血肌酐值为1mg/dl 式（3） 将②、③式代入①式后即可得： 患者所需药物剂量=正常人剂量 ×