心力衰竭患者的心律失常治疗-戚文航.pptVIP

心力衰竭患者的心律失常治疗 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF?40％，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例） 2.5年 AFFIRM 随机 开放 平行 3.5年 4060例 房颤，年龄65或伴卒中危险因素 Rhythm Control VS Rate Control 胺碘酮，索他洛尔 VS ?阻滞剂，地高辛，地尔硫卓，维拉帕米 一级终点：总死亡率 二级终点：住院率、卒中、生活质量、费用 复合终点(死亡、卒中致残、出血) PIAF STAF RACE 等 主要、次要终点均无显著差异 房颤无害 ?? -抗心律失常药物未能稳定维持窦性 CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF?40％，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年 结果 合并BB治疗者分别30天、1年、2年全因死亡、心律失常死亡及心脏骤停发生率有显著下降； 多因素回归分析显示：BB治疗使心律失常死亡及心脏骤停下降1/3(p=0.036)； 上述有利作用可能与对抗心律失常药物的致心律失常作用有关。 诊治要点： ●心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb，C）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(I,C) ●bB、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如bB禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A） ●症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（Ⅱa，A） ●胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ，C），但如有条件也可用Dofetilide（Ⅱa，B）。 ●心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ，A）。 心衰合并持续性快速室性心律失常 一、心脏性猝死 二、持续性快速室性心动过速 一、心脏性猝死 心衰死亡方式的1/3规律 （Mode of death in HF Rule of the thirds) 1/3未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死 1/3心衰进行性加重死亡 猝死占总死亡40-50% 多数由室速、室颤引起 少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关 预防：b阻滞剂 ICD 胺碘酮? bB 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓ 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc ） 使用心衰耐受剂量 同时对心衰治疗有益 ICD ●二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD ↓↓心脏猝死，↓死亡率 I.A. ●一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-Ⅱ，SCD-HeFT ICD ↓死亡率 (↓31%) (↓23%) ACC/AHA HF指南2005； ICD，一级预防， I EF≤30% b. 最佳药物治疗后心功能Ⅱ，Ⅲ c. 预期生存期＞1年且功能良好 胺碘酮 ？ SCD-HeFT 2521例 Ⅱ-Ⅲ EF≤35% ICD（829） 胺碘酮（845） 安慰剂（847） 45.5月 ICD vs Non-ICD 死亡率↓23%（p=0.007） 胺碘酮 vs 安慰剂 死亡率 NS （p=0.53）（双盲） 二、持续性快速室性心动过速 ● 预防： b阻滞剂 胺碘酮 ● 治疗：胺碘酮、bB、电击（体外）、ICD 胺碘酮 无负性肌力作用 促心律失常作用最少 ↓心衰死亡及住院 可用于症状性快速室性心律失常治疗（Ⅱa，Ⅱb） I类抗心律失常药 — 负性肌力及致心律