护理工作程序.docVIP

文件名 护理工作程序 电子文件编码 HLGL-02-004 页码 9-1 护理程序是把各种护理活动纳入有计划、有顺序的系统框架中，它可分以下几个步骤。 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 护理程序图 一、评估 这是护理程序中的第一步。评估阶段的工作起始于收集病人的有关资料，它是整个护理程序的基础，因而十分重要。 二、收集资料 1.收集资料的目的 （1）为分析、判断和正确作出护理诊断或提出护理问题提供依据。 文件名 护理工作程序 电子文件编码 HLGL-02-004 页码 9-2 （2）建立病人健康状况的基础资料。 （3）为护理科研积累资料。 2.收集资料的内容 （1）一般情况，如病人姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、地址和宗教信仰等。 （2）此次住院的主要原因与要求，主要的临床表现和医疗诊断。 （3）护理体检，包括主要的生命体征、意识状态、营养、皮肤、黏膜、肢体活动度及心、肺、腹的主要阳性表现及各感官的情况。 （4）日常的生活方式和自理程度，如营养、排便规律、睡眠与休息、活动和锻炼、清洁卫生、嗜好和习惯。 （5）既往健康状况，包括患病史、过敏史。 （6）病人的心理状态，对疾病的认识、精神及情绪状态、性格类型、应付能力、信仰和价值观等。 （7）社会情况，包括工作学习的环境、家庭成员及其态度、经济状况、人际关系等。 3.资料来源 （1）病人本身是资料的主要来源。它可分成两大类： ①主观资料：病人所经历的感觉、所思考的内容。这些多为病人主观感觉，即病人的主诉； ②客观资料：是需要通过观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。 （2）家庭成员或与病人有关人员，如同事、至亲密友、邻居等。 （3）其他医护人员，如医生、护士、营养师、理疗师、心理医生等。 （4）既往健康记录，如过去的病历、社区保健记录、健康检查记录、儿童预防接种记录等。 文件名 护理工作程序 电子文件编码 HLGL-02-004 页码 9-3 （5）各种检查与实验室报告，如X线片、CT、化验结果、B超、病理检查等。 （6）参考资料，包括有关医学和护理的各种文献等。 4.收集资料的方法 （1）观察：在整个住院期间，护士始终要保持警觉状态，对病人进行连续观察，有意识地收集一些支持或否定护理诊断的资料。 （2）交谈：通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康情况，一般可分为： ①正式交谈：是指事先与病人有目的、有计划地交谈； ②非正式交谈：是指护士在日常的护理工作中，与病人随便自然地交谈，让病人感到是一种闲谈。 （3）体格检查：通过望、触、叩、听等方法对病人进行从头到脚的系统检查，以收集病人身体状态的客观资料。护士必须注意，进行体检是以护理为重点，是找出支持护理诊断的阳性体征。 （4）查阅：包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献。 5.资料记录时应注意的问题 （1）记录应全面、真实、不带护士的主观判断和结论。 （2）记录主观资料，应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方面的资料。 （3）记录客观资料，应用医学术语，语言简练，书写清楚。 （4）观察到的客观资料可用主观资料来证实。 （5）避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等。 6.分析和整理资料 （1）将资料进行分类，常用的方法有两种： 文件名 护理工作程序 电子文件编码 HLGL-02-004 页码 9-4 ①按五个人类基本需要层次论分类： 生理需要：T318℃、P92次/min、R32次/min、稀便少尿等。 安全需要：如对医院环境不熟悉、术前紧张等。 爱与归属需要：如想家、想孩子。 尊重与被尊重的需要：希望得到重视。 自我实现的需要：如不能参加高考。 ②按下列形态分类 健康感知——健康管理形态。 营养——代谢形态。 活动——运动形态。 睡眠——休息形态。 认知——感受形态。 自我感觉——自我概念形态。 角色——关系形态。 应对——应激耐受形态。 价值——信念形态。 （2）检查有无遗漏，可按上述两种分类法中的任一种检查所收集的资料是否有遗漏，还有哪些需要或形态未满足，可按每一层次进行检查补充。（3）与正常值做比较，目的在于发现异常情况，但在人生整个过程中，在不同生长发展时期，人体的正常范围和各种需要是有很大差别的。因此，护士必须掌握生长发育、心理学及行为科学的理论，以辨别在不同年龄阶段哪些资料是异常的， 从而发现问题，提出护理诊断。 （4）评估危险因素，确认以下情况： 文件名 护理工作程序 电子文件编码 HLGL-02-004 页码 9-5 ①资料中现存的异常情况； ②对人类健康有危险的潜在因素，预测今后可能发生的情况； ③确立需进一步收集的资料，或排除的问题； ④对治疗护理、医疗的反应等。 三、护理诊断 1.定义：护士可以合法独自处理现有或潜在的健康问题，通过护理措施来预防、解决或改善此问题。