重症急性胰腺炎的诊治方案和发展趋势.pdfVIP

中华肝胆外科杂志2004 年 4 月第 10 卷第 4 期　Chin J Hepatobiliary Surg , Apr 2004 , Vol. 10 , No. 4 2·19 · ·专家笔谈· 重症急性胰腺炎的诊治方案及发展趋势 张圣道 　雷若庆 　　经过 30 余年国内外学者的共同努力 ,重症急性 二、高血脂性胰腺炎的治疗 胰腺炎的治疗 ,已经取得了长足的进步。经过长期的 近年来 ,高血脂的病因有增多的趋势 ,这与生活 研究和讨论 ,制定了统一的诊断和分级标准 , 以及以 条件改善 ,而饮食结构尚不合理有关 ,也与先天性脂 此为基础的治疗方案 ,分类由以病理基础 ,走向以临 代谢异常、高脂餐和药物因素有关。文献报道 床为基础 ,严重度分级由单纯临床发展到临床结合影 12 %～38 %的急性胰腺炎有血脂异常升高。上海瑞 像 ,治疗更是从单纯以胰腺坏死为手术指征 ,发展到 金医院统计有 25 % 的重症急性胰腺炎病人合并高 以坏死感染为手术指征。这一发展, 国际上以 1992 甘油三脂 , 由于针对性地采用了降血脂的治疗,疗效 年的 Atlanta 会议文件《以临床为基础的关于急性胰 与正常血脂的病人相近。上海瑞金医院韩天权、姜 腺炎的分类法》为标志 ; 国内以 1991 年、1996 年订立 弋实验研究显示模型动物血浆游离脂肪酸与甘油 的我国《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》和 2000 三脂的比值显著升高 ,并显示甘油三脂升高可以加 年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》为标志。 重大鼠急性胰腺炎。根据 Havel 假说 ,过高血浆甘 在疗效上 ,重症急性胰腺炎的存活率已经上升到了 油三脂在胰脂肪酶的作用下水解 ,产生大量游离脂 85 %左右。这就是通过 30 余年努力取得的治疗成 肪酸 ,进而造成组织损伤 ,腺泡损伤和小血管损伤 , 绩 ,也是当前的现状。这是一个可喜的进步 ,但还远 从而加重或诱发急性胰腺炎。因此治疗中如果明确 不能令人满意 ,因还存在疗程长,费用高 ,还有一部分 高脂血症存在 ,应当采用针对性治疗 ,去除高血脂的 病人不能救治成功等问题。为此国内外学者还在不 病因 ,如停用引起高血脂的药物 ,采用降脂治疗 ,包 ( 断地探索 ,并且又出现了一些新的热点问题。 括低分子肝素、胰岛素和降脂药物 如来适可、速降 ) ( 一、细胞因子在病情加重机制中的作用 之、力平脂等 、采用血浆置换或血滤 滤膜吸附血脂 ) 炎性介质和细胞因子过度释放在重症急性胰腺 饱和后 ,更换滤器 等方法。 炎的病情加重因素方面具有重要作用。根据 1988 三、肠内营养的作用 年 Rindernecht 提出的急性胰腺炎的白细胞过度激 在实施“胰腺休息疗法”时 ,为了解决营养支持问 活学说 ,粒细胞过度激活是重症急性胰腺炎致死的 题 ,以往主要采用肠外营养,然而近年来 ,越来越注意 主要机制。粒细胞和内皮细胞过度激活 ,释放大量 到肠外营养的弊端。如长期禁食引起肠黏膜屏障破 ( 炎症介质 ,可以引起胰腺及远隔脏器损害 ,而这一机 坏增加感染机会 包括危害尤其严重