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第8卷 第2期 交 通 运 输 工 程 学 报 Vol.8 No.2
2008年4月 JournalofTrafficandTransportationEngineering Apr. 2008
文章编号:1671一1637(2008)02一0096一05
人为因素的多维事故原因分析模型
王永刚，王 燕
(中国民航大学安全科学与工程学院，天津 300300)
摘 要:为了提高空中交通安全，将业务流程管理与人为因素分析分类系统相结合，提出了多维事
故原因分析模型，确定了模型的使用步骤，并使用此模型对实际案例进行了原因分析。分析结果表
明:利用此模型能够引导调查分析人员利用“瑞士奶酪”模型全面查清各工作环节存在的漏洞;工作
流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比;原因分类的层次越深，分析结果
越详细;该模型应用在工作流程相对固定的领域可优化工作流程，提高系统可靠性;将工作流程及
各原因之间的关系存储在数据库中，可便于事件重现，为风险评价与安全预警提供有用数据。
关键词:空中交通安全;事故;人为因素;原因分析;业务流程管理
中图分类号:V328.2 文献标识码 :A
Multidimensi0nalanalysismodelofacddsntcausesresultedfi勺mhuman factors
Wangyong一gang，Wangyan
(SchoolofSafetyScienceandEngineering，CivilAviationUniversityofChina，Tianjin300300，China)
Abstract:Inordertoimproveairtrafficsafety，amultidimensionalanalysismodelofaccident
causes(MAMAC)wasPutforwardbyintegratingbusinessprocessmanagement(BPM)，human
factorsanalysisandclassificationsystem(HFACS)，itsusingstePswereproPosed，andthe
accidentcausesofanactualcasewereanalyzedbyusingthemodel.Theresultindicatesthatthe
modelcanleadinvestigatorstofindallholesofprocessesbyusingSwissCheeseModel;the
detailedlevelandcompletenessofbusinessprocessareproportionaltothedetailedleveland
completenessofcauseanalysis;thedegreeofcauseanalysishierarchyisproportionaltothe
detailedlevelofanalysisresult;whenthemodelisappliedtothefieldswherebusinessprocessis
relativelystable，businessProcesscanbeoPtimized，andthereliabilityofsystem canbe
increased;whentherelationshiPsofthecausesarestoredintoadatabase，itiseasytorealizeevent
recurrence，andthedatacanbeusedinrisk
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