快速康复外科防治术后胰岛素抵抗的作用及机制.pdfVIP

12 塞 医掌 壹 ol生望 鲞第 塑 · 临 床 新 进 展 · 快速康复外科防治术后胰岛素抵抗的作用及机制 陈俊勇 程黎 阳 快速康复外科 (fast—tracksurgery，FTS)是指在 围手术期 此抑制 了组织对葡萄糖的非氧化清除率、细胞对葡萄糖的 应用优化组合的系列措施 以达到患者快速康复的 目的 、 摄取率；糖皮质激素与胰岛素的拮抗作用相当明显 能迅速 FTS已广泛应用于 胃肠手术及其他外科领域 ，使外科患者 地降低胰岛素与受体的结合 ，从而降低 Is：胰高血糖素可促 的住院时间显著缩短．预后明显改善。围手术期应激所致的 使机体从糖原中动员葡萄糖，从而直接引起高血糖 ：而儿茶 代谢改变及炎症反应可以影响多脏器功能．在患者术后康 酚胺类激素则早已被证实了能引起 IR，硬膜外麻醉即能阻断 复进程 中起重要作用。而 FTS的主要机制就在于减少应激 ， 儿茶酚胺中肾上腺素等的释放，从而改善 IR。其次，研究[]也 减轻代谢紊乱．其中控制胰岛素抵抗 (insulinresistance，IR) 表明，胰岛素样生长因子一1(IGF一1)、胰岛素生长因子结合 是核心环节 目前FTS降低 IR的作用及机制尚不明确，本 蛋 白一3(IGFBP一3)与术后 Is具有相关性 ．术后 IGFBP一3活 文就相关的研究进展综述如下 性与 1GF一1水平 的降低可能是 IR的发生机制之一 ．而术后 1 术后 IR 强化胰岛素治疗能提高IGFBP一3活性、改善 IR也从侧面验 IR是指组织细胞对胰岛素的敏感性和反应性降低 ，正 证 了上述观点 (2)炎症反应：创伤等刺激在引起 内分泌代 常数量的胰岛素不足以使组织细胞产生正常胰岛素反应的 谢 变化的同时 ．也会激活某些炎性 因子 的释放 ．如 白细胞介 状况，其典型表现是高血糖和高胰岛素血症的并存，术后的 素一6(IL一6)、肿瘤坏死 因子一0I(TNF—)、C反应蛋 白(CRP) 许 多代谢改变理论上都可 以用IR来解释。Ljungqvist[-研究 及抵抗素等，这些炎性因子可在术后 72h内达到血清浓度 发现，IR几乎存在于所有手术中，在手术开始后几分钟 内即 的顶峰，从而提示了炎性反应在术后 IR的发生发展 中可能 可发生，并能持续数周之久，即使在并不复杂的开腹胆囊切 起到了重要的作用 [4-5]：当危重患者使用胰岛素控制血糖 除手术患者中．术后也能持续2～3周的时间。术后 IR的程 时，CRP水平 亦下降，提示胰岛素治疗可以对过度的炎性反 度通常与手术创伤大小相关．如在普外科手术中胃癌手术 应产生负反馈。(3)线粒体功能障碍：最近一项Meta分析f61 IR发生率最高，结直肠癌手术次之，甲状腺 、乳腺癌手术最 显示．短时间的禁食可导致细胞 内线粒体产生ATP的活性 低[。Ljungqvist还指 出，如果是较小的手术 ，如腹腔镜辅助 下降，并损害底物氧化磷酸化作用．这表明术后线粒体功能 胆囊切除术或疝修补手术等 ．术后胰岛素敏感性 (insulin 障碍也可能与 IR的发生有关 由此可见 ，内分泌改变及炎 sensitivity，IS)仅 比术前下降 15％～2O％，而开腹 的相 同手 性反应对术后 IR的发生发展有着重要的作用，但其确切的 术却比术前下降约 75％。IR还与麻醉方式及用药相关。如 发生机制仍有待进一步的研究证 实。国内外至今少见有关 使用丙泊酚一氯胺酮麻醉后术后 IR程度较 丙泊酚一芬 太尼 术后 IR的基 因、分子水平的研 究．这可能是 以后研 究的新 麻醉后轻，应用丁哌卡 因硬膜外麻醉较氟烷全麻患者术后 思路和 突破 点 IR程度较轻等．而与全麻联合深静脉镇痛相比，应用硬膜外 3 术后