PPI治疗无效烧心患者的处理原则.pdfVIP

，r]GPChineseGenera1]hactice 圜—匝皿■圈啊衄■圜 PPI治疗无效烧心患者的处理原则 100034 北京大学第一医院消化 内科 刘建湘 何为 “烧心” 剂量和服用方法。目前的PPI均为肠 公元200年 ，罗马医师盖伦 (Galen)首先观察到食管疾病常常有酷似心脏 溶剂型，不能破坏药品后服用。奥美 病表现而提出 “烧心” (hea~bum)这一术语。1934年在美国医学会第85届年 拉唑药物代谢主要通过细胞色素P450 会上Winklestein医生首次报道了5例因酸反流引起食管炎的病例。1958年Baker~N 同功酶2C19，具有基 因多态性 ，临 Bernstein通过食管内灌注0．1N盐酸诱发了烧心和胸痛症状。现在 “烧心”多指 床应用的个体差异大，部分患者抑酸 由酸性胃液反流至食管的下端引起胸部中间、胸骨附近的烧灼感。 “烧心”已 效果差。因奥美拉唑的疗效欠佳时可 成为公认的胃食管反流病 (GERD)最典型表现。质子泵抑制剂 (PPI)是治疗 考虑换用其他的PPI。同时需注意患 GERD的主要药物，但是烧心这一症状的控制有时较为困难。对于PPI无效的烧 者的依从性 ，了解患者是否按要求服 心患者的处理是目前临床上的难题。下面将通过一个患者来阐明目前的处理原 药。如有服药方法不正确，应先纠 则。 正。盲 目地增加抑酸药物的剂量和种 病例分析 类并不能增加疗效。 惠者，女性，46岁，1年来反复胸骨后烧灼感，偶有打嗝、嗳气，无反酸， 2 胃镜检查 胃镜检查 目的不是确 无吞咽疼痛和吞咽困难 ，经常出现咽部不适 ，有烧灼样感觉。症状与进食无 定有无反流 ，而是确定有无食管黏膜 关，与情绪、劳累有关。无夜间症状，无体重下降。 的损害及其程度。本例患者 胃镜下未 给予奥美拉唑 口服治疗，收效甚微 ，后改用兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美 发现食管黏膜损害，未发现食管裂孔 拉唑等 ，效果均不明显。胃镜检查显示齿状线位于距门齿38cm处，清晰，没有 疝等解剖异常，因此属于非糜烂性反 糜烂、溃疡等黏膜损害。患者症状持续存在，停药1周后进行食管压力测定和24 流病 (NERD)的范畴。但由于患者 小时食管pH值监测，食管测压检查基本正常，下食管括约肌 (Loweresophageal 在胃镜检查前已应用PPI，也存在PPI sphincter，LES)静息压为30mmHg，松弛正常，未发现一过性LES松弛，食管 治疗使黏膜损害愈合而症状缓解不满 蠕动及食管上括约肌 (UES)压力均正常。24d,时食管pH值监测结果显示未见 意的可能性。 病理性胃食管反流 (DeMeester积分为8．8，为正常范围)，患者症状与食管内酸 3 食管24小时pH值监测 食管内pH 暴露无关。因此患者GERD诊断依据不足，考虑为功能性烧心。给患者进行心理 值监测是将pH值检测探头放在下食管 测评，发现患者存在明显焦虑抑郁状态，加用抗抑郁药物百忧解治疗2月后症状 [经测压确定的LES上缘5cm处，或 明显缓解。 将BRAVO电极放在内镜确定的胃食管 GERD的治疗及注意事项 结合处 (GEJ)上6cm处】，连续监 GERD是指胃和／或十二指肠内容物逆流入食管引起的综合征，典型的症状 测食管内pH值的变化 ，一般将食管内 是反酸／反流、烧心和胸骨后疼痛等。2006年蒙特利尔共识意见认为只要存在典 pH值4定义为胃食管酸反流