儿科临床医案10例B.docVIP

儿科临床医案10例B 例11、吴某、男、5岁9月。以“发热伴抽搐、意识障碍1月余”代诉入院。患儿1月前无明显原因出现发热，最高体温38.5℃，伴头晕头痛，无呕吐腹痛及腹泻，无畏寒及寒战表现，在当地诊所予退热治疗后热退而复升，病后第5天再次出现发热，体温39.0℃，突然抽搐，呈双眼凝视，眼睑不停抖动，牙关紧闭，口吐白沫，双手抱屈，双下肢伸直，全身抖动，唤之无反应，无大小便失禁，抽搐5分钟后缓解。随后间断抽搐，时间长短不一，长着持续时间约4-5分钟，短则几秒钟，抽搐反复发作。自抽搐后患儿出现昏迷，家长急送入当地医院就诊，考虑脑炎。行脑脊液检查常规示：颜色淡红色，浑浊，潘氏试验阴性。脑脊液生化示：葡萄糖8.13mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白96.6mg/dL；有核细胞数35/uL,脑脊液新型隐球菌未找到，脑脊液培养阴性。诊断重症病毒性脑炎。先后给予“头孢曲松钠”舒普深及美平”抗感染，“阿昔洛韦及干扰素”抗病毒治疗，“甲基强基松龙”抑制炎症反应，“甘露醇及甘油果糖”降颅压治疗。尼莫地平扩血管，冬眠疗法等治疗，患儿仍反复发热及抽搐，症状未见好转，治疗7天后头颅 CT示：脑室内出血伴蛛网膜下腔出血。确诊诊断：1.病毒性脑炎伴颅内出血；2.急性支气管肺炎；3.低钾高钠血症。患儿仍昏迷中，反复抽搐，先后予“开普兰，德巴金，鲁米那，德里多，妥泰及异丙酚”止痉治疗，疗效不佳，治疗1个月后患儿肺炎症状有好转，但仍有发热及抽搐症状。拟“1.重症病毒性脑炎并颅内出血。”收入院。自起病来，昏迷中，二便不能自理，鼻饲饮食中，近期体重下降明显。 入院体检：削瘦、昏迷中，对外界强刺激有反应。颈软。双侧瞳孔等大等园，直径3mm,对光反射迟钝.双肺少许不固定痰鸣音。心脏听诊未见异常。腹部检查未见异常。四肢消瘦，肌张力减低，肌力无法检查。双侧巴氏征不明显。膝反射亢进，踝阵挛明显。 入院检查：肝肾功电解质未见异常。呼吸道病毒正常。肺炎支原体、衣原体阴性。乙脑病毒抗体阴性。单疱病毒抗体阳性。痰培养阴性。胸片支气管肺炎改变。腹部B超：胆囊内胆泥沉积。脑电图显示：两侧半球可见大量尖波、尖慢波、棘波、棘慢波、多棘慢波持续发放伴阵发，两后部明显，右侧偏胜。与左侧颞部中央区可见一个尖慢波放电灶。诊断：1病毒性脑炎伴颅内出血（单疱病毒）2 继发性癫痫。 入院治疗：入院后消瘦仍昏迷，不能进食，流涎明显，四肢松软，踝阵挛明显。小便失禁。有间断发热及频繁抽搐，表现为面肌痉挛抽动，牙齿紧咬摩察，四肢强直阵挛抽动。给予甘露醇、甘油果糖降颅压，预防感染，营养支持治疗。口服氯硝基安定、妥泰、德里多及开普兰治疗。体温逐渐下降，抽搐减少。住院治疗1月后病情稳定，偶有抽搐出院康复治疗。3月后随访，精神差，神情疲惫，面色蜡黄，消瘦明显，不能行走，家属背负而来，不理解别人讲话，反应迟钝。仍有间断抽搐。给予营养脑细胞及康复治疗。 讨论：单疱病毒脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害。单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒，分为Ⅰ、Ⅱ型，近90%是有Ⅰ型病毒引起，余为Ⅱ型所致。临床表现为发热头痛呕吐等中枢神经系统感染表现。脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞额区异常为明显，甚至可出现颞区的尖波和棘波，可见特征性的PLED现象。头部CT可正常，也可见局部低密度区。头部MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。脑脊液压力正常或轻度增高，细胞数增多，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。与其他病毒感染脑脊液无明显区别。检测单纯疱疹病毒抗原有利于诊断。主要病理改变为颞叶额叶等部位出血性坏死，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润及小胶质细胞增生。本病应该与带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎鉴别。治疗就是抗病毒及支持对症治疗。本例为预后不好的脑炎，治疗办法就这么多。后期恢复治疗西医并无好的办法。可参考中医温病学治疗办法。中医治疗脑炎后遗症个案报告比较多，但缺少系统整理，缺少重复性是其缺憾。 例12、李某、女、4岁11月。以“间歇头痛反复抽搐10天”代诉入院。患儿于10天前出现头痛，右侧明显，持续数小时，性质不详。无发热呕吐。当地行头颅CT检查，提示右侧额颞叶低密度病灶，夹杂少量高密度影，其余脑实质未见明显异常。随后出现口周抽动，左面部抽动，左上肢阵挛，意识丧失，无口吐白沫及大小便失禁，持续约10分钟缓解，后出现呕吐2次，呈非喷射样，呕吐物为胃内容物。随后抽搐频繁发作，呈双眼凝视，左侧面部抽动，伴同侧双、下肢阵挛样抽动，意识不清，持续5-10分钟缓解。两次抽搐间隔约1小时。予氯霉素、磷霉素钠抗感染，丙戊酸钠抗癫痫，甘露醇降颅压，5天前抽搐好转，