腹腔镜胆总管探查手术经验与技法.pdfVIP

史圄塞旦处越盘壶!堂生垒旦筮!!鲞箜!翅 ·485· 手术经验与技巧 文章编号：1005—2208f2007)06一0485～03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 中图分类号：R6文献标志码：A com- 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(1aparoscopic低。另外，还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下 monbileduct explomtion，LCBDE)57例，现结合文献复习，操作孔的腹腔内人口位置，多数情况下可于肝圆韧带右侧 就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔 斜行穿刺进腹腔；但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择 镜胆囊切除术(Lc)和开腹胆总管探查的基本原则，在具体从韧带左侧进入腹腔，而当圆韧带过于肥厚影响操作时，可 手术操作技巧方面又有所不同。 切断韧带，注意可靠止血。 另外2个直径5mm的辅助操作孔位置也需要斟酌，在 1 术前对病人的评估 普通LC结束排出气腹中的c0：，由于腹腔塌陷，肋弓恢复 除须行的一般术前检查之外，核磁共振胆胰管造影 自然状态，常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至 (MRcP)应列为LCBDE的常规术前检查项目，可全面了解肋缘上方。而在LcBDE手术中这2个穿刺孔术后还要分 胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是 别承担T管和腹腔引流管的进出孔。如T管和腹腔引流管 否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的MRcP术前评经肋缘压迫弯曲引出体外，不能有效起到胆道减压、防止胆 估，可大大简化LcBDE的手术步骤，可减少腹腔镜手术反汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次，术后病人可 复进行胆道造影的必要性，从而减少胆道操作带来损伤的 能局部疼痛比较明显，也会给后期进行必要的经T管窦道 机会。术前对胆总管直径的评估也是LCBDE手术适应证纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此，这2个辅助操 及禁忌证的判断标准之一，常用标准为胆总管直径须≥ 作孔需要有意识地向下移位，留出腹腔塌陷后回缩上移的 8mm。8mm的胆总管直径由于取石、安放T管及缝合胆余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位 管的技术难度明显增大，常被认为是LcBDE的相对禁忌置，便于建立气腹膨隆后参考，在肋弓标记线以下穿刺操作 证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6mm，我们认为 套管。当然，还要根据病人的具体情况和手术者的个人习 根据手术者腹腔镜手术经验，特别是缝合技巧的娴熟程度， 惯进行个体化选择。 适当放宽手术指征是可行的。 3胆囊三角的暴露 2手术体位和操作孔位置 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈 病人手术体位与Lc相同，采取头高脚低并向左侧倾 肌，借此向上翻开肝脏；经锁骨中线进入另一把抓钳，牵引 斜的体位。术者站立于病人左侧，持镜助手位于下方。我 胆囊颈部向外下方，借此牵引展开calot三角。显露胆总管、 们体会术者单人双手同时操作更默契，必要时，持镜助手也 肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使 可适当协助双手配合操作，因此，手术组2名外科医生已经 用钛夹夹闭后剪断，如有需要可经胆囊管先行胆道造影。 够了。常规采用4孔法手术，建议在脐部使用300角腹腔游离胆囊床近端部分，胆囊底部暂不剥离，留作牵引肝脏向 镜，但另外3个操作孔的位置可能与普通LC时有所不同。 上翻开，协助暴露肝十二指肠韧带，在肝脏肥厚下垂时，此 首先是剑突下直径10mm主操作孔的定位，根据不同步骤很重要。LCBDE手术中一般不须常规缝吊胆总管牵 病例的具体情况选择如下：剑突下操作