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心排量监测系统在肝脏移植围术期的应用 天津市第一中心医院麻醉科（３００１９２） 杜洪印 自上世纪七十年代Swan-Ganz气囊漂浮导管应用于临床后，为心脏功能障碍和某些危重患者血流动力学监测提供了重要参考依据。肝脏移植近年来在我国得到迅速发展。肝脏移植手术的特点和术式都决定了肝脏移植围术期不可避免地存在着剧烈的血流动力学波动。如何判断肝脏移植手术患者围术期心血管功能状态、提前预测血流动力学波动程度、及时纠正可能引起严重并发症的血流动力学改变以及了解患者围术期内环境和氧代谢情况是肝脏移植麻醉围术期需要处理的主要问题。Swan-Ganz气囊漂浮导管对肝脏移植围术期的血流动力学评估和监测、了解围术期内环境变化、机体氧代谢、指导临床输血，尤其是对再灌注综合征的预防和治疗具有十分重要的指导意义。 续心排量监测系统的监测项目 （一）容量监测参数：CO、EDV和EF （二）压力间测参数：PAP和PCWP、CVP、SVR和PVR （三）氧代谢监测参数：SVO2、DO2和VO2 （四）体温监测：血温 二、肝脏移植手术特点 （一）术前一般情况及病理生理改变 OLT患者术前常伴有严重的重要脏器功能不全，包括心脏功能不全、肝肺综合征、肝肾综合征、贫血、凝血功能降低、水和酸碱、电解质紊乱等，以上的病理生理改变决定了这部分患者对容量的耐受和自身调控内环境的能力明显降低。如何准确、合理调控围术期的体液和内环境是肝脏移植围术期最重要也是最复杂的问题之一，可以明显减少OLT围术期合并症发生率和死亡率。肝脏移植围术期需要能及时、准确、全面的监测设备提供参考和指导。 （二）外科术式对心血管功能和血流动力学影响 外科术式最近几年发生了很大变化，经典非转流术式逐渐成为主要术式。不论哪一种术式都会不同程度地对血流动力学和心血管功能产生影响。经典非转流术式对心血管功能和血流动力学的影响尤为剧烈。 （三）外科操作对患者血流动力学影响大 OLT围术期外科需要完成游离肝脏、阻闭门静脉和腔静脉、开放腔静脉和门静脉等对血流动力学干扰极大的外科操作过程。这种干扰和其它原因引起的血流动力学改变相混淆。如何区分外科的影响还是其它原因引起的容量、血流动力学和心脏功能方面变化对处理和预防围术期并发症具有重要意义。 （四）术中液体出入量大 OLT围术期手术过程复杂、时间长、出血量多等决定了围术期液体出入量大，而终末期肝病患者对体液的自身调整能力和耐受能力差，很容易出现容量过载的并发症，往往导致严重后果。根据其它手术经验很难准确估计体内液体的丢失情况。 （五）特有的再灌注综合征（RPS） 肝脏移植手术的特点决定了围术期应该有全面、准确、适时心功能监测和血流动力学监测，压力监测和容量监测为一体。 三、各监测项目对肝脏移植围术期的指导意义 （一）心排量 尽管心排量是该监测系统的主要监测项目，并在心血管外科和ICU等领域发挥重要作用，但在肝脏移植围术期CO发挥的作用是有限的。主要是肝脏移植围术期自身的血流动力学特性决定的。肝脏移植围术期高排低阻现象是慢性肝病逐渐形成的病理生理改变，尽管有文献认为高心排是肺动脉高压的原因之一，目前没有短时间内降低心排量有利于减少肺部并发症的可靠证据。无肝期CO明显降低，但因为腹腔脏器和下半身几乎没有血流，单纯凭偏低的心排量不能说明不能满足上半身和头部的氧供，临床上也没有发现无肝期氧供不足是直接由CO降低所导致。无肝期氧供与Hb和氧浓度等关系密切。总体来看肝脏移植围术期心排量监测系统的其他的监测项目比CO更具有很实际的临床指导意义。新肝期适当降低过高的CO可能有利于减少肺部并发症。 （二）肺动脉压力和肺毛细血管楔压 肺动脉和肺毛细血管楔压主要应用于肝脏移植的两个方面：肺动脉高压的诊断并指导如何处理肺动脉高压及评估治疗效果。另一方面是指导再灌注综合征的处理及评估处理效果具有十分重要的意义。顽固性肺动脉高压在肝脏移植围术期并不十分多见。手术开始阶段的相当一部分肺动脉高压可以通过加深麻醉得到有效控制，加深麻醉仍然不能控制的肺动脉高压可以在PAP和PCWP的监测下通过扩血管药物如硝酸甘油、前列腺素和控制容量加以处理。PAP在预防和处理再灌注综合征及其可能导致的后续并发症问题上具有重要的临床意义。PAP结合CVP可以即可判断出发生再灌注综合征的主要环节是PAP还是在右心，从而决定针对哪一个环节进行处理。PAP和CVP结合分析还可以判断右心是否能耐受开放后的后负荷。开放后需要即可判断及时处理尽可能减轻肝脏淤血水肿的程度和淤血水肿的时间，有利于新肝功能的恢复，间接减少围术期和术后并发症，提高肝脏移植质量。 （三）中心静脉压力： CVP术前及手术初始阶段评估右心功能，评估容量状态，指导围术期的液体治疗，指导再灌注综合征的处理，评估新肝期右心功能状态。新肝开放瞬间CVP与PAP结合使用和综