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胸段硬膜外镇痛与术后病人转归 钱燕宁 林桂芳 南京医科大学第一附属医院 麻醉科 术后病人转归影响着经济效益和社会效益，具有重要意义，已引起广泛重视。硬膜外麻醉与镇痛由于抑制伤害性刺激的向心性传导，可缓解疼痛；同时对交感神经的阻滞，有利于削弱手术应激反应，改善预后，缩短住院时间【1】。其在外周区域阻滞技术中占有重要地位。近年来我们研究观察到胸段硬膜外镇痛（Thoracic Epidural Analgesia,TEA）Bezold–Jarisch 反射可导致心率过缓，血管舒张和低血压【16】。动物实验显示腰部硬膜外腔注入布比卡因如阻滞平面达胸段，可使狭窄冠脉远端血流减少【17】。当氧供减少，基于心肌氧供需平衡，心肌氧需也相应减少，对患者有利；但在LEA组中不能观察到此反应【18】。相反，在非麻醉节段可观察到交感神经激活【19】。这将增加心肌氧需，并增加血流剪切力导致斑块破裂。 与此相反，TEA可介导心肌做功和氧需的降低。通过超声心动图【18，20】，只在LEA而未在TEA中观察到平均动脉压下降引起室壁运动障碍。应激状态或冠心病病人可从TEA中获益。Beattie等的荟萃分析表明，TEA可减少术后心梗的发生率。术后心梗的发生在TEA组为7/196，而对照组为17/201【3】。 TEA 改善术后肺功能 开胸和上腹部手术将降低肺功能。全身麻醉、术后早期不能下床和使用阿片类药及镇定药等可引起肺不张，肺内分流增加及通气血流比值的失衡。通气、换气功能障碍可导致与呼吸有关低氧血症的发生并引起心脏并发症。另外，尚有与疼痛相关的自主通气和膈肌功能不全性通气减少。在开胸和腹部手术中及术后，TEA可使通气量增加，并改善腹式呼吸，降低术后并发症的发生【20，21】。Gruber等评估了TEA对晚期COPD病人的影响，证明在这些病人能维持较好的通气功能，TEA不影响气体交换或抑制呼吸肌肌力【22】。术后TEA可减少CABG术后病人的肺部并发症和拔管时间【23】。经荟萃分析，Ballantyne等指出与静脉吗啡类药物相比，硬膜外的吗啡类药物仅具有减少肺不张和肺部并发症趋势的作用，但硬膜外采用局部麻醉剂可以增加氧分压并减少肺部感染和肺部并发症【24】。 TEA促进术后胃肠功能恢复 术后肠麻痹、恶心呕吐是腹部手术临床常见问题。一般认为伤害性刺激，内源性介质和交感神经系统在调节肠道运动中起重要的作用。尤其是交感神经活动的增加可以导致胃肠道血流灌注不足进而引起肠麻痹。静脉给阿片类药物可以抑制肠蠕动。胃肠道血流灌注不足损伤粘膜屏障，导致肠道菌群迁移，增加产生脓毒血症和SIRS的可能性。TEA可阻滞交感神经纤维对肠道血管的作用【25】，从而在灌注压降低时仍会使粘膜血流量增加【26】，而LEA无此作用。因此，TEA可降低腹部手术后吻合口愈合不良的发生率【27】。 近来，一些临床研究论证了硬膜外阻滞对术后胃肠蠕动和功能恢复的影响。只有在硬膜外阻滞范围达到T5～T10的病人中才观察到阳性结果，而在T12水平以下进行穿刺的研究中只有四分之一呈阳性结果【28】。Jorgensen等对术后硬膜外麻醉与静脉给阿片类药物进行比较，硬膜外麻醉减轻了腹部手术病人术后肠麻痹【29】,使肠道功能早期恢复和早期开始的肠内营养，并改善预后【30】。 TEA促进术后免疫功能恢复 手术通常伴随免疫功能的改变,这种改变是由组织损伤,麻醉,术后疼痛,心理应激等共同造成的,Belilin等比较了PCA或PECA术后镇痛对术后免疫功能的影响，分别观察两种方式对IL-1β,IL-2,IL-6,自然杀伤细胞和淋巴细胞促有丝分裂反应的产物的作用，结果PCEA组的患者术后疼痛评分较低，IL-1β,IL-6水平未发生变化，而PCA使用阿片类药组升高，另外术后PCEA组表现出淋巴细胞增殖减少,促炎症反应减轻【31】。Volk等调查了脊柱大手术病人的免疫功能，硬膜外麻醉联合PCEA保护了淋巴细胞功能,他认为硬膜外镇痛引起的术后免疫功能的改善对减少感染并发症具有一定作用【32】。 我们选择食道癌手术患者80例，依年龄不同分为老年组（65岁）；中年组（60岁）。再依是否采用全麻复合TEA，或单纯全麻采用静脉曲马多镇痛各分成两个亚组。结果表明：接受TEA的病人，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值恢复至术前水平，均早于各自对应的采用单纯全麻行静脉镇痛的病人【23】。 TEA和组织的氧合作用 术中手术应激增加了肾上腺素能神经活动和血浆儿茶酚胺浓度，导致外周血管收缩，降低组织氧分压，并造成组织缺氧。这伴随了创口感染的发生率增加。TEA抑制了传入的伤害性刺激及疼痛刺激导致的交感神经激活。Kabon等验证了腹部手术中复合TEA可增加阻滞区外的组织灌注和皮下氧张力【34】，60分钟内,全麻复合TEA病人上肢检测到的组织氧张