后路椎间盘切除椎间植骨融合治疗椎间盘源性下腰痛.docVIP

后路椎间盘切除椎间植骨融合治疗椎间盘源性下腰痛 Treatment of low back pain caused by intervertebral disc with resection of posterior discectomy and bone graft and fusion 陈建良，张龙君，王水桥，叶锋，王晓，郑晓东，张建军 关键词 腰痛；椎间盘切除术 上虞市中医院，浙江上虞３１２３００ 随着影像学及外科技术的发展，常发现一类普通影像学无异常改变的下腰痛，提出椎间盘源性下腰痛，该类疾病非手术治疗效果多不确切，手术治疗存在争议。作者认为该类疾病的治疗关键是病变椎间盘的切除和减少残余椎间盘的机械刺激，我们从１９９９年５月－２００４年１月共选择非手术治疗无效病程较长２２例行后路椎间盘切除椎间植骨融合经椎弓根螺钉短节段内固定术，经随访疗效满意，现总结如下。 １临床资料 本组２２例，男１４例，女８例；年龄２８～５１岁，平均３８岁。病程６～1８个月，平均１０个月。本组病例临床表现均有Ｌ-４－Ｓ-１棘突间、髂后、臀后、大腿外后侧等处的酸胀痛，活动后尤其站立时症状加重，不能久坐久站，神经根损害体征阴性。Ｘ线检查动力侧位片均未见有腰椎不稳征象，终板硬化６例；ＣＴ检查间盘内真空２例，ＣＴ椎间盘造影１２例，阳性１０例；ＭＲＩ均提示椎间盘退变，但无突出等征象，Ｌ-４Ｌ-５椎间盘退变１４例，Ｌ-５Ｓ-１椎间盘退变８例。 ２治疗方法 全麻下俯卧于脊柱手术床架上。①后路全椎板减压：扩大直至关节突内侧缘，以利于椎间植骨、椎间盘切除的操作。②椎间盘切除：用神经拉钩将神经根硬脊膜牵向一侧，确定上下终板缘作矩形切口使椎间盘彻底摘除，包括软骨组织充分暴露上下终板，并在椎体中心位置凿除薄层骨皮质，使其暴露松质骨。③根据纽扣法定位方法［１］，置入椎弓根螺钉。④植骨块的切除：同一切口向外侧延伸至髂后上棘，取合适植骨块制成前、内、外侧为皮质骨的前厚后薄中间稍凸的近似梯形骨块。⑤置入内固定器（ＡＦ）：先撑开椎间隙，将植骨块置入椎间隙，松质骨面贴合上下终板，再适当加压，使植骨块牢固嵌入植骨床，后期我们采用２块植骨块进一步增加接触面。 3结果 3.１ 疗效评定标准 根据术前临床检查及随访结果，采用日本骨科学会下腰痛评分标准（ＪＯＡ）进行评定［２］，随访结果以改善率表示，计算方法为：改善率（ＲＩＳ）＝［（术后评分－术前评分）／（１５－术前评分）］×１００％，ＲＩＳ≥７５％为优，５０％～７４％为良，２５％～４９％为一般，≤２４％为差。放射学融合判定标准［３］：①对比腰椎过伸、过屈位片确定腰椎屈伸活动时，椎体间有无相对运动。②腰椎正侧位片观察植骨块周围有无透光带存在及椎弓根螺钉在椎体内是否有钉切骨现象。 3.２ 结果 本组２２例均获随访，随访时间６～１８个月，平均１２个月，全组患者的临床症状都有不同程度的缓解，优１２例，良８例，一般２例，平均改善率９０.６％，其中有１例改善率４４％。10例患者内固定拆除后１年随访影像学显示骨融合。 4讨论 4.１ 椎间盘源性下腰痛的概念、诊断依据和适应证临床上很难区分椎间盘源性下腰痛和其他原因所致的下腰痛。笔者结合有关资料［４，５］认为以下几点可作为诊断依据：①腰痛反复发作，呈持续性的静态疼痛，下肢痛常表现为非放射性牵涉痛常更为迟钝和非休息性，但无神经根性损害表现症状和体征，病程超过４个月，且经保守治疗无效；②Ｘ线检查腰椎间隙无明显狭窄，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象和椎管骨性或软性狭窄；③ＭＲＩ揭示常有腰椎间盘退变，即Ｔ２权灰度值下降呈低信号改变（黑间盘），但无突出等表现；④椎间盘造影常表现为阳性。根据Ｃａｓｅｙ等［６］制定如下手术适应证：①慢性腰痛持续６个月以上正规保守治疗无效；②不能正常参加工作４个月以上；③影像学支持椎间盘源性下腰痛；④2个以内椎间盘退变。根据笔者临床体会可加上心理测试评分，有的患者可适当提早手术时间。 4.２ 植骨床的处理和植骨块的设计退变椎间盘的摘除，彻底清除上下软骨盘，使椎体上下终板皮质骨暴露，在椎体中心位置适当凿除薄层皮质骨，有利于植骨块融合。植骨块采用自体髂骨，设计制成前、内、外侧为皮质骨的前厚后薄中间稍凸的近似梯形骨块，使松质骨面向椎体终板。这种设计使植骨块有较好的负重能力且与植骨床处松质骨接触，利于植骨块的融合。梯形柱设计在置入时应用内固定先撑开椎间隙，植入后再压缩使植骨块与骨床之间紧密接触，接触面较大，后期采用２块植骨块，使接触面更大，避免了金属界面固定中出现因植骨面较小，生物弹性模量相差较大而出现椎间笼穿透上下终板进入松质骨内，引起椎间隙高度变低、松动、向后脱位等并发症的发生。椎间融合器本身只提供固定作用，而中空的内腔装入骨量也十分有限，无论从骨量及骨之间接触面均比本法要少，不利于骨融合。植骨块设