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病例解读 IYIYAOBAN 识别感染存在下的酮症酸中毒 青岛市内分泌糖尿病医院副主任医师 朱娅梅 青 岛市内分泌糖尿病医院主任医师 董砚虎 蕊 蕊 ：=== 王明(化名)先生今年48岁，患慢性支气管 怠。8月时因为发热、咳嗽、憋气加— I 炎20余年，2000年体检诊断出2型糖尿病，因无 重去医院检查，查血糖245·mmol／L，尿 多尿 、多饮、多食 、乏力、消瘦等症状，未在 酮体4+，胸片提示肺纹理粗乱，有片状 意 。王先生是销售人 员，外 出应酬较多，饮食不 阴影，才去道发生慢性支气管炎急性 。 加控制，平时间断吃点二 甲双胍、拜唐苹，很 发作、糖尿病酮症酸中毒。住 院后积极控制 少查血糖 。2008年年初 出现反复感 冒、咳嗽 感染、纠正酮症并采取胰 岛素强化治疗后 ，症 咳痰 、喘憋，逐渐 出现 口渴、乏力、消瘦、倦 状缓解，血糖控制大致正常。 王先生 因 酶A，最后缩合成酮体 。酮体有三 人中，80％的糖尿病酮症酸中毒发 急性感染和长 种成分：D一羟丁酸、乙酰乙酸和丙 作存在能够确定的诱因。各种诱 期高血糖状态 酮，其中p一羟丁酸和乙酰乙酸为酸 因中以感染最 多，占37％，以呼吸 出现 了酮症酸 性物质 。正 常人血清存在微量的 道、泌尿道、消化道的感染最常 中毒。在急性 酮体，p一羟丁酸 ／乙酰 乙酸 的比例 见；诱因不 明者 占10％～30％；胰岛 感染状态下，胰岛素水平降低，升糖 为1：1，糖尿病酮症酸中毒时比值上 素治疗 中断或不适 当减量 、饮食 激素水平升高，引起糖代谢紊乱，脂 升，可达 l0：1或更高，经胰 岛素治疗 失控、精神创伤、过度劳累、应 肪和蛋 白质分解加速 ，酮体生成增 后，p一羟丁酸 因氧化成乙酰 乙酸而 激状态、应用糖皮质激素等均可 加，大量酮体等酸性代谢产物在体 迅速下降，但 乙酰 乙酸下降缓慢 。 导致酮症酸 中毒 的发生，甚至 由于 内堆积，最终形成酮症酸 中毒。需 血和尿酮体测定会检测到不 同的 患者饮食控制过度，营养不 良，发生 要强调 的是，该患者患有慢性支气 代谢产物，尿酮体检测的是 乙酰 乙 饥饿性酮症。 管炎，甚至肺气肿 、肺功能不全，慢 酸，而血酮体检测 p一羟丁酸，目前实 性缺氧状态，若长期大量 口服双胍 验室常用硝基氢氰酸盐来检测尿 酮症酸中毒时的表现 类降糖药，体 内乳酸堆积，易导致乳 酮体 ，所 以临床医师不要误认为尿 酮症发生时血糖往往 明显升 酸性酸 中毒 。因此，糖尿病合并慢 酮体 的持续存在是酸 中毒加重 的 高，大多在 16．7mmol／L以上 。可表 性呼吸系统疾病 、慢性缺氧 、消 表现 。 现为糖尿病本身症状加重，多尿、 瘦或营养不 良者，尽量不选择双胍 多饮明显，乏力、肌 肉酸痛、恶心 降糖药 。 哪些情况下可能出现酮症 呕吐、上腹痛，腹肌紧张并压痛， 酸中毒? 有时被误诊为急腹症 ，甚至 出现淀 何谓酮体?